ANALISI DI 50 PROFILI DI PERSONE SENZA FISSA DIMORA CON PROBLEMI DI SALUTE MENTALE
Report finale del progetto europeo di scambio e inter-visione
FONDAZIONE ANDREA DEVOTO ONLUS
SMES-EUROPA
Riassunto: Il testo analizza 50 profili di persone senza dimora con problemi di salute mentale raccolti nell’ambito del progetto Dignity and Well-Being, promosso da SMES-Europa. Ciascun profilo contiene informazioni riguardanti la storia individuale e familiare della persona, le sue condizioni di salute (fisiche e mentali), il contesto ambientale e gli interventi messi in atto per contrastare o ridurre gli effetti negativi di una condizione che si caratterizza per il mutuo rinforzo di esclusione sociale e problemi di salute mentale. Attraverso la definizione di quattro tipologie di profili e l’analisi delle caratteristiche degli interventi e delle reti attivate il rapporto mira a far emergere criticità, aspetti positivi e questioni da approfondire. Nelle conclusioni si propongono raccomandazioni e riflessioni sia sotto il profilo operativo che sotto quello politico-istituzionale.
Parole chiave: Persone senza dimora, Servizi sociali e sanitari, Salute mentale, dignità, lavoro di rete.
Abstract: The text analyses 50 profiles of homeless people with mental health problems collected as part of the project Dignity and Well-Being, promoted by SMES-Europa. Each profile contains information concerning the individual’s personal and family history, his/her health conditions (physical and mental), the social context and the interventions put in place to counteract or reduce the negative effects of a situation characterized by the mutual reinforcement of social exclusion and mental health problems. By defining four types of profiles and analysing the characteristics of the interventions and networks activated, the report aims to bring out critical issues and positive aspects. Recommendations and reflections are proposed in the conclusions from both an operational point of view and a political-institutional perspective.
Key words: Homeless, Health and Social Services, Mental Health, dignity, networking.
SOMMARIO
1. IL PROGETTO……………………………………………………………………………… 4
1.1. Il Progetto Dignity & Well-Being e la rete SMES……………………………. 4
Homelessness: definizione e (alcuni) dati……………………………………………. 6
1.2. Workshop e protocollo dei profili………………………………………………… 8
2. ANALISI DEI PROFILI……………………………………………………………….. 12
2.1. La raccolta dei profili: metodologia e note………………………………….. 12
2.2 Profili in breve: età, genere, nazionalità, condizioni fisiche e mentali. 14
2.3. Domande generali: in che modo e dove vivono? Da quanto sono senza dimora? Qual è la possibile interpretazione delle loro personali storie di vita?……………………………….. 22
2.4. Homeless con malattie mentali e servizi forniti: dal rifiuto all’assistenza? Quando e perché? Quattro tipologie di percorso………………………………………………………………………………………. 29
2.4.1. Rifiuto e mancanza di disciplina come tratto generale…………….. 29
2.4.2. Tipologia 1. Interventi integrati e miglioramento dell’utente…….. 31
2.4.3. Tipologia 2. In contatto, ma senza un programma a lungo termine 36
2.4.4. Tipologia 3. Percorsi sospesi tra barriere organizzative e legali…. 38
2.4.5. Tipologia 4. Stallo e mancanza di collaborazione: nessuna soluzione in vista 43
2.5. Interventi e reti……………………………………………………………………….. 45
3. CONCLUSIONI E RACCOMMANDAZIONI………………………………… 51
Referenze bibliografiche…………………………………………………………………… 59
1. IL PROGETTO
1.1. Il Progetto Dignity & Well-Being e la rete SMES
La questione fondamentale alla base del progetto Dignity & Well-Being (da adesso in avanti: D&WB) può essere riassunta come segue: con quali modalità ciascun partner della rete Mental Health and Social Exclusion (da adesso in avanti: SMES-Europa) cerca di rispondere ai bisogni complessi delle persone senza dimora (che vivono perlopiù per strada, in spazi occupati e ricoveri) con problemi di salute mentale?
Il mutuo rinforzo dell’esclusione sociale e dei problemi di salute mentale, processo che spesso conduce a situazioni di isolamento completo dalla società e al mancato accesso alle cure, è uno degli argomenti più sfidanti non solo per i volontari, gli operatori sociali e i professionisti che operano in ambito sociale e della salute, ma anche per la nostra società nel suo insieme. Per quanto i fattori personali o i background socio-culturali possano differire, le storie di queste persone condividono un divario ampio e insostenibile tra diritti e necessità umane di base da un lato e concrete possibilità offerte dai servizi sociali e sanitari di sfuggire alle privazioni e alla mancanza di dignità dall’altro.
Da questo ragionamento sorgono immediatamente altri quesiti: in che modo i servizi sanitari, assistenziali, di housing e di reinserimento possono contribuire ad accrescere la dignità e il benessere dei senza dimora con malattie mentali? Quali fattori meritano di essere esaminati al fine di comprendere i diversi esiti nella presa in carico sociale e sanitaria? Esistono strategie e strumenti per affrontare il problema del frequente rifiuto di qualunque genere di cura e di presa in carico, in particolare in quelle situazioni nelle quali assistenza e cura risultano di estrema urgenza? Siamo in grado di riconoscere qualche tratto comune o una tipologia condivisa in questo genere di storie? Quali sono i percorsi messi in atto dalle reti e dai gruppi di lavoro per adattarsi a scenari mutevoli e allo stesso tempo per mantenere saldo il fine di promuovere in modo efficace la dignità e il benessere delle persone senza dimora con problemi mentali? Che genere di proposte e di priorità possono essere suggerite, sia in termini di efficacia che di fattibilità?
D&WB ha cercato di esplorare questi argomenti realizzando un percorso di scambio e di inter-visione all’interno della rete SMES-Europa, seguendo una specifica raccomandazione dell’ultima Conferenza SMES-Europa[1]. Attraverso lo scambio di informazioni e l’analisi di esperienze diverse, il progetto ha mirato a far emergere le alternative nell’approccio, nel supporto e nella guida di queste persone in condizioni di disagio, in modo da facilitarne l’accesso al benessere fisico, mentale e sociale.
Per riassumere gli obiettivi principali, è utile ricordare quali sono i punti focali del progetto D&WB:
– incontrare, ascoltare e comprendere la voce delle persone che sono diventate “senza voce perché senza identità, senza casa, senza salute, senza speranza ed escluse”[2];
– valutare e riflettere sulle cause delle privazioni e sulle ragioni in base alle quali queste persone sembrano spesso preferire la vita in strada o in centri di accoglienza emergenziali anche quando vengono loro offerte risposte di aiuto più adeguate;
– individuare pratiche innovative e progetti coerenti;
– raccomandare alcune priorità nelle politiche sociali e sanitarie.
D&WB ha mirato a rafforzare il training e le conoscenze comuni, a potenziare le sinergie multidisciplinari e tra reti, a presentare e analizzare pratiche alternative ed efficaci in rapporto a prevenzione (primaria e secondaria), trattamento e sostegno, after-care e guida. Partendo da queste premesse, il progetto ha scelto il metodo del workshop per portare avanti scambi e inter-visione. Durante la realizzazione del D&WB sono stati effettuati tre workshop principali: ognuno di questi si basava sulla presentazione e l’analisi delle storie (da adesso in avanti: profili), fornendo già a un primo sguardo una lettura contestuale di questi casi (per maggiori dettagli sui workshop e sul protocollo con cui sono stati raccolti i profili si veda il paragrafo 1.2). Le discussioni seguite a ogni presentazione hanno garantito lo scambio di esperienze e informazioni; hanno inoltre fornito un linguaggio comune ai partecipanti, consentendo loro di porre seriamente l’attenzione sulle differenze nelle culture organizzative, nelle pratiche istituzionali oltre che sui mezzi sociali ed economici disponibili per lavorare con le persone senza fissa dimora nei vari Paesi. Come affermato da un partecipante al primo workshop, “ascoltando i profili è diventato evidente che affrontiamo le stesse difficoltà e le stesse sfide. Così, forse, possiamo anche imparare gli uni dagli altri”[3].
SMES-Europa è un’associazione internazionale no-profit[4]. È stata istituita come associazione no-profit (AISBL, associazione internazionale senza scopo di lucro, secondo la legge belga del 1919) nel 1992, in seguito al primo seminario tenutosi a Roma dal titolo “Persone malate mentalmente che rischiano di diventare senza dimora”. Opera “all’interfaccia e all’intersezione della salute mentale e dell’esclusione sociale per migliorare il benessere mentale, fisico e sociale, promuovere i diritti umani e l’accesso ai servizi sociali e sanitari, alla cittadinanza e alla partecipazione, all’inclusione e alla solidarietà nei Paesi europei delle persone che vivono in condizioni di estrema povertà sociale e sanitaria”. I princìpi chiave della sua attività sono i seguenti: “non esiste dignità senza rispetto dei diritti fondamentali; non ci sono diritti senza l’accesso ai servizi di diritto; non c’è salute senza salute mentale; non c’è salute mentale senza benessere”. Gli obiettivi specifici di SMES-Europa consistono nell’aumentare la presa di coscienza in tutte le società civili, nel fare rete (promuovendo sinergie e opportunità di lavoro in modo collaborativo, per operatori del settore sanitario e sociale, pubblico e privato), nell’educare e addestrare, nel fare lobbying.
La tabella che segue riporta i tredici seminari organizzati da SMES-Europa dalla sua fondazione.
| Conferenze | Data | Città | |
| 1° Seminario: Mentally ill and Homeless (Malattia mentale e senza dimora) | 10-13 Dicembre | 1992 | Roma |
| 2° Seminario: Mental health & social exclusion… (Salute mentale ed esclusione sociale…) | 2-4 Dicembre | 1993 | Brussels |
| 3° Seminario: From exclusion to participation: an impossible challenge? (Dall’esclusione alla partecipazione: una sfida impossibile?) | 18-20 Maggio | 1995 | Parigi |
| 4° Seminario: Citizen First. Exclusion: a burning issue (Cittadini prima di tutto. Esclusione, un argomento che scotta) | 16-18 Aprile | 1997 | Madrid |
| 5° Seminario: Dialogue & Exclusion (Dialogo ed esclusione) | 6-8 Maggio | 1999 | Copenaghen |
| 6° Seminario: To live in Health & Dignity (Vivere in salute e con dignità) | 28-30 Settembre | 2000 | Atene |
| 7° Seminario: Change through Exchange (Cambiare attraverso lo scambio) | 10-12 Ottobre | 2002 | Lisbona |
| 8° Seminario: Dignity & Health (Dignità e salute) | 17-19 Giugno | 2004 | Praga |
| 9° Seminario: Dignity & Health (Dignità e salute) | 06-08 Ottobre | 2005 | Berlino |
| 10° Seminario: Access to rights : health – house – job(Accesso ai diritti: salute – casa – lavoro) | 23-25 Gennaio | 2008 | Roma |
| 11° Seminario: Invisible wounds (Ferite invisibili) | 24-26 Febbraio | 2010 | Atene |
| 12° Seminario: Sharing and participating (Condividere e partecipare) | 14-15 Marzo | 2011 | Bucarest |
| 13° Seminario: Home-less & Home-first (Senza casa e Home-First) | 6-8 Marzo | 2013 | Roma |
Homelessness: definizione e (alcuni) dati
La definizione di homelessness si basa sulla cosiddetta classificazione ETHOS (European Typology of Homelessness and Housing Exclusion), sviluppata da FEANTSA (European Federation of National Organisations Working with the Homeless) e dall’European Observatory on Homelessness. Questa classificazione si concentra su tre aree (fisica, sociale e giuridica) considerate come costitutive del significato di ‘casa’: “situazioni di vita caratterizzate dall’assenza di una o più di queste dimensioni rappresentano una condizione di senza dimora e di esclusione abitativa” (Amore, Baker, Howden-Chapman 2011: 24).
Le tre aree sono così definite: “avere un’abitazione decente (o uno spazio abitativo) adeguato che risponda alle esigenze della persona e della sua famiglia (area fisica); avere la possibilità di mantenere in quello spazio privacy e relazioni soddisfacenti (area sociale); avere possesso esclusivo, garanzia abitativa e un titolo legale (area giuridica)” (Edgar 2009: 15). La definizione porta a individuare tre diverse categorie: a) persone senza dimora (persone collocate nell’area 1 e 2 nella figura 1; b) persone con una condizione abitativa adeguata (che non sono mai state senza dimora o in condizione di esclusione abitativa: persone collocate al di fuori dei cerchi), c) persone in condizioni di esclusione abitativa (grigio chiaro).
Figura 1. La classificazione ETHOS per le condizioni di vita di persone senza dimora, in condizioni di esclusione abitativa o in condizioni abitative adeguate nelle aree fisica, sociale e giuridica
| Esclusione dall’area sociale |
| Senza dimora Esclusione abitativa Dimora adeguata |
| Esclusione dall’area giuridica |
| Esclusione dall’area fisica |
Fonte: Amore, Baker, Howden-Chapman 2011: 24, adapting Edgar 2009.
Come riportano Amore, Baker e Howden-Chapman (2011: 24), “le sette categorie teoriche delle persone senza dimora o in condizioni di esclusione abitativa rappresentate nella figura 1 si traducono nella classificazione ETHOS, che consiste di tredici categorie che comprendono ventiquattro situazioni di abitabilità decente. Queste categorie sono raggruppate in quattro sezioni: senza tetto, senza una casa, in condizioni di insicurezza abitativa e in condizioni abitative inadeguate. Le categorie dei senza tetto e dei senza casa costituiscono nell’insieme i senza dimora; chi vive in condizioni di insicurezza abitativa o in condizioni abitative inadeguate rientra nella categoria dell’esclusione abitativa […] Questa classificazione non va intesa come situazioni di vita definitive nelle categorie dei senza dimora e dell’esclusione abitativa dato il loro variare a seconda degli standard abitativi nazionali (in certi casi regionali), delle norme e delle leggi sui contratti di affitto. Tuttavia, essa funge da guida per incasellare situazioni di vita in accordo con il modello teorico”.
Ai fini dell’acquisizione di un adeguato livello di conoscenza del fenomeno si è spesso lamentata la carenza di dati affidabili e/o comparabili (Rees 2009; European Commission 2014). Va osservato che sotto questo profilo negli ultimi anni la situazione sembra essere in via di miglioramento: secondo l’analisi effettuata dallo European Observatory on Homelessness[5] in molti Paesi europei si dispone ormai di dati sufficientemente attendibili al fine di identificare le caratteristiche e le dinamiche principali del fenomeno (Busch-Geertsema et al. 2014). In Italia la seconda indagine realizzata sui senza dimora nel 2014 ha mostrato che le persone senza dimora sono stimate intorno a 50.700 (0,24% della popolazione totale; Istat 2015), mentre una fonte meno recente indicava la presenza di 5290 senza dimora in Danimarca (0,10%) e di 42.768 in Polonia (Rees 2009). Supponendo che lo 0,1% sul totale della popolazione sia senza dimora nei Paesi europei, quest’ultima fonte stimava la presenza di oltre 500.000 senza dimora nel territorio della UE (Idem). Altre fonti mostrano che, in seguito alla crisi economica diffusasi dopo il 2008, il numero di persone senza dimora è significativamente aumentato: secondo il rapporto del St Mungo’s il numero delle persone che dormono all’aperto in Inghilterra nel 2015 è più che raddoppiato rispetto al 2010. Lo stesso studio afferma che “un esame dei dati più disponibili registrati da assistenti sociali professionisti impegnati nelle strade con le persone che dormono all’aperto ha mostrato che tra loro quattro su dieci necessitano di supporto per la salute mentale”. In base a questa stessa fonte negli ultimi anni “le persone che dormono all’aperto con problemi di salute mentale tendono a vivere per strada per un tempo maggiore” (St Mungo’s 2016). Questo fenomeno dell’estensione del periodo di vita per strada è stato osservato anche nel già citato rapporto Istat relativo all’Italia (con un aumento della percentuale delle persone che vivono per strada per più di due o quattro anni paragonato al primo resoconto del 2011).
1.2. Workshop e protocollo per profili
Il progetto D&WB si è concentrato sugli scambi e sull’inter-visione di casi/profili presentati e discussi all’interno della rete SMES-Europa. Per favorire l’incontro degli operatori e per promuovere la circolazione di riflessioni e idee sui percorsi di assistenza e cura sono stati organizzati tre workshop. Queste le sedi prescelte:
– Varsavia, dal 1° al 3 ottobre 2015;
– Atene, dal 14 al 16 aprile 2016;
– Copenaghen, dal 27 al 29 ottobre 2016.
Questi tre giorni di incontri si sono svolti seguendo un medesimo schema. Il primo giorno i partecipanti (provenienti da contesti organizzativi diversi) hanno effettuato una visita-studio in centri che si occupano di assistenza alle persone senza dimora con malattie mentali; il secondo giorno le sessioni di lavoro sono state dedicate alla discussione aperta di storie/profili; il terzo giorno ogni workshop si è concluso con lo svolgimento di un focus group su un argomento specifico. A Varsavia il focus group ha riguardato Homeless Poles in Europe (Polacchi senza dimora in Europa); ad Atene Austerity and Extreme poverty, what kind of possible answers? (Austerity ed estrema povertà, quali risposte possibili?); a Copenaghen Health & Mental Health, Welcome & Fundamental rights of Migrants, refugees, asylum seekers (Salute e salute mentale, accoglienza e diritti fondamentali di migranti, rifugiati, richiedenti asilo). I workshop hanno rappresentato le tappe principali del percorso verso la Conferenza finale di Lisbona, l’evento nel corso del quale è stato presentato il rapporto contenuto in queste pagine.
La necessità di promuovere gli scambi e il sapere comune raccogliendo e discutendo le storie individuali e i percorsi di care/cure ha richiesto la definizione di uno strumento specifico: il protocollo per la raccolta dei profili. Il protocollo ha rappresentato il mezzo per tradurre le domande elencate nel paragrafo 1.1 in dimensioni e argomenti comuni, e soprattutto lo strumento idoneo a ridurre l’alto grado di complessità inerente sia agli argomenti trattati sia all’ampia gamma di abilità, specializzazioni, settori disciplinari e provenienze personali/professionali di ognuno dei partecipanti ed estensori dei profili. La prima versione del protocollo (usata per raccogliere i profili dal numero 1 al numero 37, vedi Tabella 1, paragrafo 2.2) si basava su cinque sezioni, descritte come segue:
| 1. Provenienza e ambiente/contesto della persona in rapporto alla condizione di “dignità” e “salute” in cui la persona vive. Qual è l’interazione esistente tra tempo (in rapporto alla situazione cronica), abbandono (in relazione alla rottura di qualunque rapporto e legame) e rifiuto (in relazione a qualunque offerta istituzionale di presa in cura e servizi assistenziali)?2. Salute: condizioni fisiche e psichiche. Ogni dato aggiuntivo sulle condizioni di salute, nonché sulle diagnosi formulate o presunte.3. Descrizione degli interventi: presentazione e valutazione delle difficoltà, dei successi, dei fallimenti; tipo di intervento attuato in ambito sanitario/sociale; successo/insuccesso ed eventuali interpretazioni; correlazioni tra gli obiettivi da perseguire, gli interventi programmati e i risultati; pratiche innovative.4. Operatori e rete: Esiste una collaborazione tra il settore pubblico e quello privato? Di che genere? Esistono interventi integrati tra servizi sociali, sanitari e… altri soggetti? Come lavorano insieme, se ciò accade, istituzioni, associazioni, amministrazioni?5. Proposte: Quali proposte di interventi possibili e innovativi quando la soluzione di situazioni complesse sembra impossibile? Quali percorsi e quali priorità specifiche possono essere adottate?N.B. Il profilo deve essere non più lungo di 2 pagine. Attenzione: proteggete la privacy di ognuno.OPZIONALE: informazioni complementariA. Elementi integrativi sulla situazioni di degrado graduale in termini di salute sia fisica che mentale.B. Rischio di morte: elementi integrativi sul rischio di morte in strada.C. Breve accenno al contesto del welfare nazionale. |
Subito dopo il secondo workshop, tenutosi ad Atene, la rete ha discusso la possibilità di rivedere il protocollo, in modo da perfezionarlo e adattarlo. Questa scelta è stata fatta per migliorare l’efficacia complessiva dello strumento nella raccolta dei dati e delle informazioni, in conformità alle indicazioni e ai suggerimenti proposti durante i primi due workshop. Uno dei partner (Fondazione Devoto) ha organizzato una conferenza dedicata alla marginalità e ai servizi socio-sanitari alla fine di maggio 2016: in quell’occasione, alla quale ha partecipato un gruppo di partner del D&WB, questo stesso gruppo ha discusso e approvato una versione aggiornata del protocollo.
La revisione del protocollo ha rappresentato una sorta di valutazione intermedia dei pro e dei contro della versione iniziale. La revisione ha in effetti rafforzato la volontà di individuare nel protocollo lo strumento più adatto a bilanciare l’esigenza di raccogliere più informazioni possibile, da un lato, e quella di permettere una lettura comparativa dei dati, dall’altro. Questo orientamento è stata realizzato in due modi: a) l’estensione della parte descrittiva di ogni sezione del protocollo, in modo da suggerire tutte le sotto-voci pertinenti in cui si articola il titolo generico della sezione; b) l’aggiunta di due nuove sezioni finali: il punto 6 (fattori personali che influenzano lo sviluppo dell’interazione tra persona e servizi/attori) e il punto 7 (valutazione complessiva del caso). Spunti e argomenti afferenti a questi ultimi due punti erano già presenti in alcuni profili, ma in modo episodico e non strutturato, perché la precedente versione del protocollo non conteneva un esplicito riferimento a essi.
Ciò detto, la versione finale del protocollo (utilizzato per la raccolta dei profili dal 38 al 50) è diventata la seguente (in grassetto le parti aggiunte a maggio 2016):
| 1. Provenienza e ambiente/contesto della persona in rapporto alla condizione di “dignità” e “salute” in cui la persona viveQual è l’interazione esistente tra tempo (in rapporto alla situazione cronica), abbandono (in relazione alla rottura di qualunque rapporto e legame) e rifiuto (in relazione a qualunque offerta istituzionale di presa in cura e servizi assistenziali)?2. Salute: condizioni fisiche e psichicheOgni dato aggiuntivo sulle condizioni di salute, nonché sulle diagnosi formulate o presunte, inclusi i seguenti:interazione tra condizione mentale e fisica;influenza della condizione di salute sullo stile di vita di una persona;storia delle interruzioni e delle riprese dei servizi di cura forniti alla persona;attitudine e opinioni degli operatori sanitari rispetto alla persona;interdipendenza del disagio psicosociale nei casi nei quali sono coinvolte due persone dello stesso nucleo.3. Descrizione degli interventiPresentazione e valutazione delle difficoltà, dei successi, dei fallimenti;tipo di intervento attuato in ambito sanitario/sociale;successo/insuccesso ed eventuali interpretazioni; correlazioni tra gli obiettivi da perseguire, gli interventi programmati e i risultati; pratiche innovative.In particolare:le circostanze del primo contatto della persona con l’assistenza organizzata; precisazione degli obiettivi di intervento nelle varie fasi;descrizione, se necessaria, di soluzioni operative specifiche;cause degli eventuali trattamenti sanitari obbligatori disposti.4. Operatori e reteEsiste una collaborazione tra il settore pubblico e quello privato? Di che genere?Esistono interventi integrati tra servizi sociali, sanitari e… altri soggetti?Come lavorano insieme, se ciò accade, istituzioni, associazioni, amministrazioni?Quali sono le barriere e i limiti istituzionali e giuridici che impediscono di fornire un’assistenza adeguata (procedure complesse e mal definite, “circoli viziosi”; risorse e finanziamenti)?Quali ostacoli possono essere aggirati dalla “creatività” degli operatori nei casi nei quali la normativa si presenta confusa o di difficile interpretazione?5. ProposteQuali proposte di interventi possibili e innovativi quando la soluzione di situazioni complesse sembra impossibile?Quali percorsi e quali priorità specifiche possono essere adottate?6. Fattori che influenzano l’avvio e la continuazione di un processo di assistenzapossibile stigmatizzazione della persona presa in carico o che richiede assistenza;fonti di stress e burn-out per gli operatori assistenziali;cambiamenti nello staff durante il processo assistenziale;aspetti culturali eventualmente ritenuti rilevanti.7. Valutazione complessiva del casopunti di forza e debolezze della rete di supporto e/o degli interventi forniti;giudizio sintetico: la condizione della persona è migliorata/peggiorata o rimasta invariata? (in rapporto agli obiettivi preposti);argomenti di rilevanza etica collegati al lavoro;considerazioni finali (facoltative).OPZIONALE: Elementi integrativi sulla situazioni di degrado graduale in termini di salute sia fisica che mentale […]N.B. Il profilo deve essere non più lungo di 2 pagine. Attenzione: proteggete la privacy di ognuno. |
Al termine del progetto possiamo disporre di 50 profili: una gamma notevole di storie e percorsi oltre che un inventario di diversi modelli di interazione tra servizi e persone senza dimora con malattie mentali. Questi dati forniscono una opportunità unica di analizzare da un lato i fattori ricorrenti e le tendenze comuni, dall’altro specificità e soluzioni critiche/creative. È esattamente questa l’analisi che presenteremo nelle pagine seguenti, a partire da un breve schema della metodologia usata per estrarre e rielaborare i dati più significativi dai profili.
2.1. La raccolta dei profili: metodologia e note
Nelle pagine che seguono analizzeremo il contenuto dei 50 profili raccolti. I profili possono essere suddivisi in tre gruppi, ciascuno dei quali corrisponde al workshop nel corso del quale è avvenuta la presentazione e la discussione: 16 sono stati presentati e discussi in occasione del primo workshop (quello di Varsavia), 21 nel corso del workshop di Atene e 13 nel corso del workshop di Copenaghen[6].
Si è già osservato come il protocollo abbia cercato di uniformare i criteri di raccolta e descrizione delle singole storie. Tuttavia, prima di entrare nel merito dei contenuti e dei dati raccolti, è opportuno soffermarsi su alcuni aspetti metodologici. Occorre infatti ricordare, in primo luogo, la grande varietà delle condizioni di contesto che fanno da sfondo a ciascuno dei percorsi descritti: nel lavoro dei team, delle unità mobili e degli operatori dei servizi, così come nel funzionamento dei sistemi di welfare e nelle dinamiche socio-economiche delle realtà in cui le storie contenute nei profili si collocano. Quadri legislativi, modelli di organizzazione e disponibilità di risorse (non solo monetarie: si pensi alle diverse soluzioni di housing accessibili nei vari contesti) sono soltanto alcuni dei fattori che di volta in volta possono rappresentare opportunità o vincoli rispetto all’intervento dei soggetti che si prendono cura di persone senza dimora con problemi di salute mentale. Queste differenze non riguardano soltanto sistemi nazionali, regionali o municipali, ma si possono rilevare anche al livello del singolo servizio, all’interno del quale – ad esempio – un cambiamento nei componenti del team operativo può introdurre discontinuità rilevanti rispetto alle modalità operative precedenti (sia in senso migliorativo che peggiorativo; si veda Mental Health Europe, 2013).
In secondo luogo, vanno segnalati altri tre fattori di differenziazione del materiale raccolto. Il contenuto dei profili si differenzia infatti in misura significativa anche in base ai seguenti aspetti:
– per stile di scrittura. I profili presentano una differente connotazione stilistica, che determina rilevanti implicazioni sul piano dei contenuti informativi. Ferma restando l’articolazione delle sezioni descritta nel paragrafo precedente, alcuni profili sono stati scritti con uno stile narrativo/discorsivo, altri prediligono una descrizione di tipo storico/cronologico, altri ancora si limitano a una presentazione di tipo analitico (in questi ultimi, ad esempio, sono meno presenti riflessioni di tipo critico/valutativo sul percorso descritto). Con l’eccezione di un profilo (che di fatto costituisce un’intervista, anche se rispetta la sequenza tematica del protocollo; profilo 44B), in tutti gli altri casi le vicende della persona sono raccontate da un osservatore (operatore sociale, operatore sanitario);
– per posizione/ruolo dell’estensore del profilo. Proprio perché i casi non sono raccontati in prima persona, la posizione del ‘narratore’ all’interno della rete di presa in carico ne condiziona il punto di vista, sia in termini fattuali (per le informazioni di cui può disporre e che può quindi fornire), sia in termini di riflessioni assiologiche (la valutazione del caso, dei pro e dei contro);
– per disponibilità d’informazioni. La quantità e qualità delle informazioni riportate nei profili è molto variabile. Alcuni profili sono brevi, concisi e scarni; altri sono articolati, complessi ed estesi (in alcuni casi superano il limite delle due pagine ‘suggerite’ dal protocollo). Talvolta si è privilegiata una o più sezioni a scapito di altre; in altri casi la distribuzione delle informazioni appare più equilibrata e omogenea. Informazioni essenziali come l’età e la nazionalità non sono state sempre riportate, anche al di là del fatto che questi dati fossero effettivamente conosciuti o conoscibili dagli estensori del profilo – cosa che come si vedrà tra breve non dev’essere data per scontata; i profili, infine, coprono intervalli di tempo differenti, dato che in alcuni casi si riferiscono a persone incontrate e visitate solo di recente, mentre in altri si tratta di casi noti o seguiti da molti anni.
Per analizzare il contenuto dei profili si è proceduto a una codifica delle singole porzioni di testo all’interno di un database appositamente costituito. Il database, consentendo la codificazione plurima di un singolo item (vale a dire l’attribuzione a una porzione di testo di più etichette tematiche), ha reso possibile l’analisi delle connessioni e l’articolazione dei contenuti; da quest’attività sono scaturiti la struttura generale del rapporto (l’indice) e la stesura finale. L’attività si è in pratica articolata in tre fasi: a) rilettura approfondita dei profili, con annessa ricodificazione delle singole porzioni di testo; b) riorganizzazione delle informazioni raccolte attraverso la enucleazione degli aspetti comuni, delle specificità e delle ricorrenze; c) stesura della sequenza tematica di presentazione degli argomenti (indice) e scrittura del rapporto. Come si potrà notare, nel redigere il testo si è deciso di interpolare la ricostruzione con l’inserimento di citazioni dirette dai profili, in modo da mantenere un collegamento costante tra la presentazione degli argomenti e le parti più vive – espresse con il linguaggio naturale degli estensori – delle storie raccolte.
Si è inoltre scelto di semplificare il rinvio a ciascun profilo attraverso l’adozione di un codice alfanumerico. La scelta consente di associare la citazione o il riferimento a un determinato profilo e allo stesso tempo di mantenere l’anonimato della persona di cui si parla di volta in volta. Il codice è composto dal numero progressivo del profilo seguito da una lettera maiuscola, che in genere indica il nome, il soprannome o l’alias della persona descritta nel profilo (in alcuni casi già al momento della stesura del profilo i nomi reali sono stati cambiati dagli estensori). Sono poi da segnalare alcuni casi particolari: se il numero è seguito da una lettera minuscola significa che il profilo è stato presentato come unico, ma che le storie presentate al suo interno erano più di una: in questi casi si sono fatte seguire al numero tante lettere minuscole quante erano le persone presentate all’interno del profilo (si tratta dei casi 16a, 16b, 38a, 38b e 38c); se dopo il numero si trovano due lettere intervallate dal simbolo “/” significa che nel profilo sono descritte le storie di due persone, storie che però sono interdipendenti e in quanto tali non possono essere presentate separatamente (profili 17R/M e 31F/C). Poiché, quindi, tre profili contengono informazioni su due persone e un profilo contiene informazioni su tre persone, ne deriva che sebbene i profili raccolti siano stati 50, le persone alle quali si fa riferimento sono in realtà 55 (per il quadro complessivo dei profili si veda la tabella 1 del paragrafo 2.2).
Un’ultima avvertenza, prima di inoltrarci nella presentazione dei dati raccolti. Per quanto si sia cercato di standardizzare le sezioni tematiche attraverso il protocollo, la sequenza tematica prescelta per la scrittura di questo rapporto porta il segno di un’impronta soggettiva. Inoltre, al di là dell’ordine logico e tematico che qui si presenta, è bene ricordare che le dinamiche concernenti i diversi ambiti di attività (prestazioni sanitarie, sociali, di housing e di reintegrazione/partecipazione) sono interdipendenti. Il paragrafo conclusivo articolerà le riflessioni e le raccomandazioni finali in base a questo tipo di articolazione, ma solo per finalità di supporto ai lavori della Conferenza: giacché – come si vedrà – solo un lavoro realmente integrato tra tutte le componenti della presa in carico e della cura può concorrere a determinare un effettivo miglioramento delle condizioni di dignità e di benessere di persone le cui sofferenze derivano dal vivere una condizione di marginalità estrema.
2.2 Profili in breve: età, genere, nazionalità, condizioni fisiche e mentali
La Tabella 1 riepiloga le principali caratteristiche socio-anagrafiche delle persone di cui si parla nei profili. Nel presente paragrafo si descrivono in primo luogo tali caratteristiche: età, genere e nazionalità. Occorre chiarire che nella tabella il riferimento dicotomico ‘Sì/No’ della quarta colonna si riferisce alla cittadinanza legale della persona: nel senso che esplicita la sua appartenenza o meno, sotto il profilo dello status legale, allo stesso contesto geografico e giuridico in cui la persona vive e nel quale operano le strutture di supporto[7]. Nella seconda parte del paragrafo si riepilogano invece le condizioni di salute rilevate dagli estensori dei profili, sia sotto il profilo della salute fisica che sotto quello della salute mentale. Si è peraltro già accennato al fatto che in diversi casi l’identità anagrafica della persona era sconosciuta sia all’estensore del profilo che al sistema di care/cure (presa in cura/cura). In alcuni di questi casi i dati anagrafici sono emersi nel corso del tempo, grazie al paziente avvicinamento della persona da parte di operatori dei team di assistenza sociale o a seguito di una ospedalizzazione (è il caso del profilo 1M); in altri casi essi sono rimasti sconosciuti, nonostante gli sforzi degli operatori e dei servizi.
Tabella 1. Quadro riepilogativo dei profili per età, sesso, nazionalità, estensore
| Codice | Età | Sesso | Nazionalità (Sì/No) | ||
| 1M | Circa 45 | Femminile | No | Preben Brandt | Projekt Udenfor – Copenaghen |
| 2F | 59 | Maschile | Sì | Prenben Brandt | Projekt Udenfor – Copenaghen |
| 3C | 56 | Maschile | Sì | Preben Brandt | Projekt Udenfor – Copenaghen |
| 4V | Circa 60 | Maschile | No | Preben Brandt | Projekt Udenfor – Copenaghen |
| 5E | 55 | Femminile | Sì | Andrew Czarnocki | Caritas Archidiecezji Warszawskiej |
| 6M | 50 | Femminile | Sì | Andrew Czarnocki | Caritas Archidiecezji Warszawskiej |
| 7J | 50 | Femminile | Sì | Andrew Czarnocki | Caritas Archidiecezji Warszawskiej |
| 8J | 51 | Maschile | Sì | Antonio Bento | Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa |
| 9M | 48 | Femminile | Sì | Antonio Bento | Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa |
| 10C | 35 | Maschile | No | Daniela Pallotti | Cooperativa San Saturnino |
| 11J | 80 | Femminile | Sì | Daniela Pallotti | Cooperativa San Saturnino |
| 12C | Non nota | Femminile | Non nota | Celestine Gallez, Pierre Ryckmans | Infirmiers de Rue – Bruxelles |
| 13J | Non nota | Femminile | Non nota | Celestine Gallez, Pierre Ryckmans | Infirmiers de Rue – Bruxelles |
| 14M | 62 | Maschile | Sì | Celestine Gallez, Pierre Ryckmans | Infirmiers de Rue – Bruxelles |
| 15J | 57 | Maschile | No | Monica Bovi, Giuseppe Riefolo | ASL Roma 1 |
| 16a | 67 | Femminile | Sì | Ioanna Pertsinidou | Praksis – Athens |
| 16b | 24 | Maschile | No | Ioanna Pertsinidou | Praksis – Athens |
| 17R/M | 50/30 | Femminile/ Maschile | Sì (entrambi) | Jonathan Britmann | Community care in Psychiatric Hospital |
| 18F | Non nota | Maschile | No | Robin Schoonjans, Habib Torbey | Samu Social Bruxelles |
| 19T | 54 | Maschile | No | Silvia Raimondi | ASL Roma E |
| 20F | 40 | Maschile | Sì | Elias Barreto | Serviço de Psiquiatria – Lisboa |
| 21C | 46 | Femminile | Non nota | Pierre Ryckmans | Infirmiers de Rue – Bruxelles |
| 22L | 44 | Femminile | No | S. Artero, Angelina Di Prinzio | Coop Il Cigno – Sala Operativa Sociale Comune di Roma |
| 23A | 62 | Femminile | Sì | Victor Soto | Parc Sanitari Sant Joan de Deu – Barcelona |
| 24T | 72 | Femminile | Sì | Victor Soto | Parc Sanitari Sant Joan de Deu – Barcelona |
| 25B | 57 | Maschile | No | Jacopo Lascialfari | Associazione Insieme – Fondazione Andrea Devoto |
| 26S | 72 | Maschile | No | Hector Cardoso | Caritas France – Marseille |
| 27M | 58 | Femminile | Sì | Katarzyna Perzanowska | Monar Shelter |
| 28E | 29 | Maschile | Sì | Ewa Jasik-Wardalinska | Caritas Shelter |
| 29P | 28 | Maschile | Sì | Stanislaw Slowik | Caritas Kielce |
| 30R | 76 | Femminile | Sì | Ioanna Pertsinidou | Praksis – Athens |
| 31F/C | 77 | Femminile (entrambe) | Sì (entrambe) | Giuseppe Bernetti, Angelina Di Prinzio | Sala Operativa Sociale Comune di Roma |
| 32P | 48 | Maschile | Sì | Preben Brandt | Projekt Udenfor – Copenaghen |
| 33V | 39 | Maschile | No | Giuseppe Riefolo, Silvia Raimondi | ASL Roma E |
| 34A | 64 | Maschile | Sì | Victor Soto | Parc Sanitari Sant Joan de Deu – Barcelona |
| 35X | 40 | Maschile | Sì | Tony O’Riordan | Midlands Simon Community & Sophia |
| 36K | 64 | Maschile | Sì | Ioanna Pertsinidou | Praksis – Athens |
| 37G | 61 | Maschile | No | Zhasmina Petrova | Caritas Burgas |
| 38a | 23 | Femminile | Sì | Mieke Portegies | Recovery Group Holland |
| 38b | 28 | Femminile | Sì | Mieke Portegies | Recovery Group Holland |
| 38c | 40 | Femminile | Sì | Mieke Portegies | Recovery Group Holland |
| 39P | Non nota | Maschile | No | Giuseppe Bernetti | Sala Operativa Sociale Comune di Roma |
| 40J | 29 | Maschile | Sì | Celeste Brissos | Diretora Unidade de Emergência SCML |
| 41C | 88 | Femminile | Sì | Celeste Brissos | Diretora Unidade de Emergência SCML |
| 42D | 32 | Maschile | No | Victor Soto | St Joan de Dios – Barcelona |
| 43S | 55 | Maschile | No | Riefolo-Raimondi | ASL Roma 1 |
| 44B | Non nota | Maschile | Sì | Catherine Glow | St Mungo’s – London |
| 45B | Circa 60 | Femminile | Sì | Chantal Magdeleinat | SMES Centre Hospitalier Sainte Anne |
| 46P | 59 | Maschile | Sì | Antonio Bento | Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa |
| 47R | 40 | Maschile | Sì | Elias Barreto (PT) | Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa |
| 48G | 51 | Femminile | No | Celestine Gallez, Pierre Ryckmans | Infirmiers de Rue – Bruxelles |
| 49M | 41 | Maschile | No | Celestine Gallez, Pierre Ryckmans | Infirmiers de Rue – Bruxelles |
| 50M | 45 | Maschile | No | Celestine Gallez, Pierre Ryckmans | Infirmiers de Rue – Bruxelles |
Il primo dato rilevante, concernente il genere, mostra una situazione di ‘quasi’ equilibrio tra donne (24) e uomini (31). Si tratta di un aspetto non banale: in genere gli studi sul tema tendono a sottolineare la prevalente declinazione maschile della homelessness (in Italia le donne senza fissa dimora sono, secondo l’ultima rilevazione, il 14,3% del totale; Istat et al. 2015: 11), in virtù del fatto che le donne in stato di disagio sono speso esposte a un tipo di rischio affine, ma non identico, qualificato come “hidden homelessness” (homelessness nascosta): la permanenza sotto un tetto, in una condizione di soggezione a violenze fisiche e sessuali, per mancanza di alternative (SMES-Europa 2013). Per quanto sia impossibile trarre conclusioni di tipo statistico in base alle informazioni raccolte nell’ambito di questo progetto, il dato relativo alla distribuzione di genere suggerisce una prima linea di sviluppo di eventuali, futuri, approfondimenti conoscitivi: possiamo parlare delle donne come di uno specifico gruppo target, con ricorrenze specifiche e fattori causali peculiari, meritevole di un focus speciale?
Per quanto riguarda l’età, va detto in premessa che in cinque casi questa informazione non è riportata nel profilo, mentre in altri profili l’attribuzione è basata su una osservazione approssimata dell’estensore. Come si nota nella Tabella 2, in 22 casi tra i 50 nei quali l’età è certa o stimata le persone si collocano nella fascia d’età centrale (46-60 anni); 18 persone hanno tra 31 e 45 anni e 7 hanno 30 anni o meno. Il dato più importante è quello desumibile dall’incrocio tra età e genere: tutte e cinque le persone con oltre 75 anni sono donne, mentre quasi la metà degli uomini (13 su 31) si concentra nelle classi d’età fino a 45 anni[8]. Va detto che secondo gli ultimi studi disponibili (si vedano le riflessioni contenute in Busch-Geertsema et al. 2014) in diversi Paesi dell’UE si va delineando un significativo incremento del fenomeno dei senza dimora nella fascia più giovane.
Tabella 2. Profili per classi di età e genere
| Età | Donne | Uomini | Totale |
| Fino a 30 | 2 | 5 | 7 |
| 31-45 | 3 | 8 | 11 |
| 46-60 | 9 | 13 | 22 |
| 61-75 | 3 | 2 | 5 |
| Oltre 75 | 5 | 0 | 5 |
| Non nota | 2 | 3 | 5 |
| Totale | 24 | 31 | 55 |
Per quanto riguarda la nazionalità, a parte tre persone per le quali il dato non è indicato né desumibile dal contenuto del profilo, 18 persone su 52 provengono da un Paese diverso da quello in cui vivono (Tabella 3). Queste 18 persone sono in gran parte cittadini con nazionalità di Paesi non UE, ma vi sono anche tre casi di persone appartenenti a Paesi UE che si trovano in un altro Stato membro dell’Unione. Anche in questo caso, per quanto una lettura meramente statistico/quantitativa del dato sia da prendere con molta cautela, il quadro dei profili mostra – come si vedrà anche in dettaglio più avanti – quanto sia vulnerabile la condizione della persona migrante[9].
Tabella 3. Profili per cittadinanza e genere
| Stessa cittadinanza | Donne | Uomini | Totale |
| Sì | 18 | 16 | 34 |
| No | 3 | 15 | 18 |
| Non nota | 3 | 0 | 3 |
| Totale | 24 | 31 | 55 |
La condizione di salute (punto 2 del protocollo) è stata descritta nei profili in modo molto articolato. In una parte dei casi è presente una diagnosi clinica in senso stretto, con l’indicazione dei codici della patologia basati sui sistemi di classificazione disponibili (ICD o DSM); nella maggior parte dei profili si trova comunque una descrizione comportamentale e/o dei sintomi senza l’indicazione di una diagnosi esatta. In pochissimi profili va rilevata l’assenza di diagnosi o di osservazioni di qualsiasi altra natura sulle condizioni di salute: è probabile che ciò si debba in qualche caso a carenze nella fase di compilazione del profilo, e in qualche altro alla debolezza della rete di presa in carico, carenza che non avrebbe consentito di formulare anche solo una ipotesi approssimata sulle condizioni della persona (“il suo stato di salute generale probabilmente non è mai stato diagnosticato” [6M]; “non frequenta con regolarità nessuna istituzione sanitaria; per diversi anni la sua salute, sia fisica che mentale, non è stata controllata” [40J]). Da notare che numerose diagnosi sono state fatte in strada nel quadro di interventi gestiti da team di assistenti sociali o da unità mobili.
Nel protocollo sono richieste informazioni riguardanti sia la salute fisica che la salute mentale. Sotto il primo profilo le patologie rilevate sono in gran parte riconducibili alla condizione di vita precaria delle persone senza fissa dimora, condizione che le espone ipso facto a elevatissimi rischi e a pericoli evidenti[10]. I rischi di salute intrinsecamente collegati con la homelessness sono numerosi: i problemi dentali, le carenze nell’alimentazione (22L), i problemi o le lesioni ai piedi, alle ginocchia o alle gambe (1M; 21C; 33V; 47R), le malattie della pelle (5E; 16a; in quest’ultimo caso il nesso è esplicitato dall’estensore del profilo, secondo il quale queste malattie sono “tutte strettamente collegate con le sue condizioni di vita”). Naturalmente questi fattori critici tendono ad aggravarsi con l’età, manifestandosi tra le persone più anziane sotto forma di “profonde piaghe da decubito” che possono portare alla immobilizzazione (30R), di “modifiche della postura” (nel caso di due sorelle italiane di 74 e 77 anni che vivono in strada; 31F/C), o di limitazioni nella vista e nella mobilità (41C: in questo caso si parla di una donna portoghese di 88 anni).
Numerosi sono i casi di problemi alcol/droghe correlati (epatiti, HIV): tossicodipendenza e alcoldipendenza risultano infatti comportamenti assai diffusi nelle storie di vita descritte. Nei profili si riscontrano inoltre altre patologie di rilievo sul cui nesso con la condizione di homeless non vengono formulate ipotesi: ictus (48G), malattie cardiache (46P), malattie infettive (50M), artrite reumatoide (17R), sifilide e neurosifilide (23A), glaucoma (29P), vari tipi di malattie neurologiche (29P; 39P). Va però osservato che in dieci profili non si rilevano problemi di natura fisica di rilievo, come si può notare da alcune delle seguenti notazioni: “brutta dentatura, per il resto in salute” (2F); salute fisica “più o meno accettabile” (5E); “nessun particolare problema di salute, se non quelli comuni alle donne della sua età” (11J); “nonostante tutti questi anni passati in strada le sue condizioni fisiche non sono poi così peggiorate” (22L); “buone condizioni fisiche” (25B).
Per quanto riguarda la salute mentale, anche in questo caso va innanzitutto rilevata la presenza di casi nei quali non è formulata una diagnosi (11J; 49M) oppure sono descritti sintomi o comportamenti privi di un preciso riferimento clinico/diagnostico. Tra i profili che fanno ricorso a ricostruzioni descrittive ricorrono espressioni come “molti deficit cognitivi” (9M), “handicap mentale; disturbi mentali” (7J), deteriorarsi della sua salute mentale che “mette in pericolo la sua vita” (12C), “disorientamento temporale” (50M). In qualche caso la descrizione è un po’ più ampia e contiene considerazioni di natura personale, come dimostra il profilo 5E, riguardante una donna polacca di 55 anni: “[la sua condizione di salute mentale] sembra essere determinata soprattutto da angoscia e paura. A causa di alcune paure prevalenti riporta una forte disconnessione con il suo passato che trova la sua ovvia espressione nel rifiutare di aver qualcosa a che fare con la sua città di origine. La minaccia reale o immaginata di essere trasferita là la spinge ad abbandonare le istituzioni che si prendono cura di lei. E. è paurosa e depressa”.
In non pochi casi si descrivono persone che odono voci o hanno allucinazioni (“si lamenta spesso delle voci che ha in testa” [16b]; “allucinazioni visive e uditive, parla con oggetti inanimati ma non con le persone” [39P]). Nell’unico profilo di cui disponiamo frutto di un’intervista, la persona intervistata ha descritto come segue la propria esperienza di uditore di voci, iniziata nell’infanzia: “sentivo ogni genere di pensieri che mi venivano messi in testa e che non erano miei. Ero paranoide tutto il tempo… Rabbia, una sorta di irascibilità, ero arrabbiato e agitato tutto il tempo… Non avevo il controllo di me stesso.” (44B). In un altro caso le voci assumono una connotazione paranoica più chiara: “dice di essere controllato da ‘persone’ che usano droni e altri strumenti tecnologici. Dice che possono controllarlo usando impulsi elettrici che lo colpiscono al cervello e lo lasciano in uno stato confusionale. A volte, mentre dorme, queste ‘persone’ gli mettono del gas avvelenato sotto al naso e quando si sveglia è confuso e non riesce a fare niente. Dice che intralciano qualunque lavoro cerchi di organizzare e per questo motivo ha abbandonato il suo lavoro di artista di strada” (25B).
Tra i casi per i quali è possibile disporre di un riferimento diagnostico più preciso le schizofrenie appaiono come la patologia prevalente (8J; 34A; 14M; 17R/M[11]; 20F; 21C; 24T; 32P; 35X; 37G; 42D; 43S). In molti di questi casi i quadri clinici sono presentati in modo molto chiaro: “per molti anni ha presentato un serio quadro di schizofrenia paranoide con temi di influenza e grandeur, abbinati a idee da sindrome di ‘Cotard’, o al rifiuto di parti del corpo e ogni fisiologia somatica. La conversazione con lui era completamente frammentaria […] Non era possibile collegare i parametri di spazio e tempo” (15J); “completa disintegrazione del ‘sé’: ecolalia ed emulazione e regressione psichica che comporta incapacità di controllo degli sfinteri […] sintomatologia difensiva/distacco, con prognosi positiva” (19T); “quando parla è per tutti evidente che ha una malattia psichiatrica […] È affetta da schizofrenia ed è stata ospedalizzata più volte in passato, più di dieci anni fa. Abbiamo preso la sua cartella clinica dall’ultimo ospedale” (45B).
In altri sette profili si parla più genericamente di psicosi o di psicosi paranoide (1M; 2F; 4V; 10C; 13J; 48G); tra questi va citato il caso di una donna che si considera uomo e donna, “non vuole assumere un’identità sessuale (non vuole la sua carta di identità dove va specificato ‘uomo’ o ‘donna’) […] si considera un ‘dio’ e crede che noi siamo i suoi soldati […] può passare da una fase ‘reale’ a una ‘irreale’ con estrema velocità” (13J). Quattro profili riguardano invece persone con disordini di tipo bipolare (16a; 18F; 30R; 3C), mentre in un caso il testo fa riferimento a una diagnosi di psicosi non specificata (“un disordine di pensiero formale, con perdita di associazioni e un contesto delirante, in rapporti con i servizi segreti, e come se stesse facendo un lavoro per loro. Le è stato diagnosticato un non specifico disordine psicotico” [23A]). In un altro profilo si parla di una persona con un passato di ripetute ospedalizzazioni a causa di “episodi psicotici di sovraeccitazione acuta indotti da sostanze” (47R)[12].
Disturbi mentali di entità meno grave sono individuabili in quattro casi (27M; 36K; 38a; 38b), concernenti fondamentalmente forme diverse di nevrosi depressive (“i primi sintomi di disordine nevrotico sono avvenuti probabilmente durante l’adolescenza del paziente: sintomi somatici, disturbi emotivi, disturbi cognitivi” [27M]).
Su uno di questi casi, originato da un rovescio economico e dalla caduta in una condizione di povertà che ha condotto la persona a un tentativo di suicidio, si tornerà più avanti, anche perché la terapia anti-depressiva aveva “molte oscillazioni che hanno portato a un secondo tentativo di suicidio” (36K).
In non pochi profili emerge la connessione tra problemi di salute mentale e altri problemi di salute, in particolare sotto il profilo dell’interazione tra disturbi psichici e dipendenze (da alcol e/o da droghe). Con riferimento al caso di una persona di origine ruandese homeless in Belgio, l’estensore del profilo ricorda che “il problema del consumo di alcol è stato osservato dal nostro team durante la sua permanenza nel nostro centro: tendeva ad aggravarne i sintomi, la sua instabilità mentale e comportamentale e contrastava con il trattamento psichiatrico che era stato applicato; esasperava il suo comportamento aggressivo. Quando gli arrivava l’assegno sociale tendeva a bersi tutti i soldi. Sono state prese misure severe (esclusione per una notte e ricerca accurata delle sue personali scorte di alcol, amministrazione e tutela del suo assegno sociale)” (18F).
È indispensabile infine evidenziare la inestricabile connessione tra condizioni di salute (sia fisiche che mentali) e condizioni sociali. Con riferimento al caso della donna nigeriana, dopo avere ipotizzato una ‘doppia diagnosi’ (per disturbi mentali e di dipendenza da alcolici) l’autore del profilo afferma testualmente: “durante i brevi periodi di ospedalizzazione – tre volte in sette anni, ogni volta per una settimana – non le è stato diagnosticato nessun specifico disturbo psichico né patologia fisica. La sua sola ‘diagnosi’ fatta fino ad adesso è stata ‘disagio sociale’: è una senza tetto e niente altro” (22L).
2.3. Domande generali: in che modo e dove vivono? Da quanto sono senza dimora? Qual è la possibile interpretazione delle loro personali storie di vita?
IN CHE MODO E DOVE VIVONO? Uno degli aspetti più vividi delle descrizioni contenute nei profili è quello che riguarda la percezione sociale delle persone in grave stato di disagio. Si tornerà più avanti sulle reazioni innescate dalla ‘visibilità sociale’ della homelessness, a partire dalla paura e dalle richieste d’intervento rivolte alla polizia e agli assistenti sociali, ma senza dimenticare anche forme spontanee di supporto e di solidarietà da parte di vicini e negozianti. Nella parte iniziale di questo paragrafo ci limitiamo a presentare una serie di estratti concernenti il modo in cui le persone che vivono in strada si presentano o si presentavano allo sguardo degli estensori dei profili (e quindi anche – c’è da presumere – a quelli dei passanti).
Le tipologie osservate possono essere grossolanamente divise in due gruppi. Da una parte possiamo collocare tutte quelle descrizioni che fanno riferimento alle rappresentazioni più convenzionali della condizione di homeless: ecco dunque la donna con vestiti molto “appariscenti”, che portava sempre con sé delle “grandi borse”; il suo vagabondare per le strade ha suscitato “notevole interesse” (1M); l’uomo con “capelli lunghi, sporchi, una specie di rasta, abiti strappati, stinti, quasi incollati al corpo e scarpe da ginnastica e calzini, perfettamente allacciate… ma senza suola e senza fondo dei calzini a forza di correre per la città” (10C); un’altra donna “con gonne lunghe e cappelli di lana” sembra sempre impegnata a correre dietro ai suoi “carrelli pieni di vestiti e di tutto quel che le serve per vivere in strada” (11J), o ancora un’altra donna di 62 anni “sempre localizzata nella stessa zona, seduta per terra, con gli occhiali da sole e vari strati di vestiti qualunque fosse la temperatura, piena di braccialetti su entrambe le braccia e un ventaglio. Ha un look molto eccentrico, dato dai vestiti molto colorati” (23A). Nell’ambito di questa macro-tipologia ai “vestiti sporchi” e alla “evidente trascuratezza” (34A) corrisponde in genere il profilo di una persona che vive in solitudine e che porta sempre con sé il proprio approssimativo bagaglio (carrelli della spesa, borse di plastica)[13].
Dall’altra parte non mancano però tratti che contraddicono l’immagine più convenzionale appena descritta. Emergono così profili differenti: quello della persona “più che soddisfatta della propria vita come senza dimora che gli dava un senso di libertà. Era in genere di buon umore e senza preoccupazioni” (4V); quello della donna “abbastanza socievole ed estroversa” (16a); o ancora quello dell’uomo “collaborativo” e “con un atteggiamento caloroso” (34A). Non necessariamente le persone in strada chiedono soldi (45B) o appaiono sporche (“aspetto e igiene curati” [41C]); né mancano elementi che alludono a un passato lavorativo di tipo impiegatizio (una donna ottantenne che in passato lavorava in banca si presenta “di un discreto livello culturale, molto educata e cortese nei rapporti e mantiene una grande dignità personale” [11J]), e a un presente, attivo, interesse per la lettura, come evidenziato dalla breve descrizione del profilo di una donna di 72 anni: “aveva i capelli puliti e vestiti a posto anche se viveva senza dimora. Educata e loquace, con un buon rapporto, ci ha detto che le piaceva leggere e saperne di più sulle cose […] Quando è stata vista stava facendo una passeggiata o leggendo giornali o riviste. Era molto aggiornata su alcuni argomenti e novità” (24T).
Al primo contatto con gli assistenti sociali o con le unità mobili le persone di cui parliamo vivevano e dormivano prevalentemente in ripari approssimativi (come la donna “sdraiata sotto un telone cerato blu” [13J]) o in posti-letto autocostruiti (come un riparo di teli di plastica [2F] o una “buca” [4V]). In altri casi il riparo è o era rappresentato da alloggi senza elettricità e acqua (“ha vissuto nel suo appartamento senza elettricità e acqua dall’inizio del 2011”, […] le sue cose “sistemate in un carrello” [3C]) o da una stanza “nel seminterrato di un palazzo residenziale”. Anche in quest’ultimo caso si può parlare di homeless in base alla definizione fornita in precedenza, perché l’estensore del profilo ha sottolineato che “la condizione della sua stanza era pessima mancando gli elementi di base come impianto elettrico e di riscaldamento” (36K).
Le aree urbane più frequentate sembrano essere quelle centrali, e in particolare quelle in prossimità dei mercati, per la maggiore possibilità che esse offrono alle persone homeless di reperire qualche mezzo di sostentamento, come nel caso di un uomo “che dorme all’aperto nei pressi di un hotel in una zona centrale di Lisbona; [va] in giro di continuo, facendo gesti e bisbigliando a se stesso” (47R). Non pochi sono i profili che fanno riferimento alle aree delle stazioni ferroviarie (come per la donna che viveva intorno alla “stazione ferroviaria centrale di Varsavia, passando gran parte del tempo seduta in qualche corridoio non usato” [5E]) e di aeroporti (nel caso della donna ottantottenne sopra ricordata il profilo sottolinea come la “routine quotidiana” dell’anziana, prima di ricevere ospitalità in una pensione, consistesse nel permanere nel centro di Lisbona tutto il giorno per poi prendere “l’ultima metropolitana per l’aeroporto”, dove la donna aveva predisposto il suo giaciglio). Un profilo restituisce la storia di una donna cinquantenne che “vive nelle fognature”, e non a caso il commento finale dell’estensore sottolinea come si tratti di uno degli individui “più derelitti”, in uno stato “deplorevole” (6M). Un altro profilo riguardante una donna, nota al team di cui fa parte l’estensore del profilo fin dal 2006, ma sistematicamente orientata a rifiutare ogni forma di contatto e aiuto, sottolinea che “nessuno sa dove dorma” (21C).
Va detto che la maggior parte delle persone osservate – ma non tutte – sono sole[14] (si è già ricordato come una madre e un figlio siano compresi nello stesso profilo, 17R/M); non poche donne hanno figli (una di esse era incinta di otto mesi al momento della redazione del profilo). Alcune madri intrattengono rapporti complicati con i rispettivi figli per problemi di dipendenza e/o al carcere (della donna o dei figli). Alcuni hanno contatti con familiari che di tanto in tanto vanno a trovarli o li assistono (in un caso un fratello, in un altro uno zio). Tra le persone migrate alcune hanno ancora contatti telefonici saltuari con membri delle famiglie di appartenenza (essenzialmente la madre)[15].
DA QUANTO SONO SENZA DIMORA? Poiché non è semplice, come si è ripetutamente osservato, ricostruire il passato delle persone senza dimora, in particolare non è stato semplice per gli estensori dei profili indicare o stimare il tempo trascorso da queste stesse persone nella condizione di homeless. Il dato è noto soltanto per meno della metà dei profili raccolti; negli altri casi ci sono due possibilità: o il contatto che ha originato la stesura del profilo risulta recente, e non si è ancora stati in grado di ricostruire compiutamente la storia della persona, oppure è la persona stessa a non essere stata in grado o a non aver voluto parlare di sé.
Molto frequenti sono in effetti nei profili i passaggi nei quali si riferisce dell’indisponibilità a parlare delle vicende personali. A proposito della storia di una donna catalana, nel profilo a essa relativo si legge che “non parlava mai delle sue cose personali: ‘le mie cose, sono private… Vi basti sapere che mi chiamo T…’; non ha dato alcuna informazione personale e risultava scocciata quando le venivano poste domande personali” (24T); in un altro si legge che “non dà mai il suo nome né risponde a domande personali” (45B), e la stessa donna di 88 anni “non vuole esporsi con gli sconosciuti e non per un disturbo della memoria” (41C)[16]. Esplicito del resto anche il rifiuto di un uomo al quale “non piaceva parlare del suo passato” (4V). In tutti questi casi sembra di poter generalizzare l’affermazione contenuta nel profilo riguardante un cinquantasettenne ungherese che si trova in Italia: “la maggior parte della sua esperienza personale resta nascosta, non abbiamo molte informazioni sulla sua storia personale e quel che abbiamo non è sicuro” (25B).
Non per tutti, inoltre, la condizione di homeless è o è stata continua: in diversi casi la mobilità tra città o Paesi diversi si è tradotta in passaggi relativamente frequenti tra alloggi di fortuna, appartamenti occupati e vita in strada. Emblematico, in tal senso, il percorso di un giovane di 29 anni, portoghese: “ha lasciato il Portogallo, è passato in Spagna cercando di vivere con la sua attività di artista di strada e lavori occasionali; ha iniziato a consumare droghe illegali e a commettere piccoli crimini, che lo hanno portato all’arresto e alla detenzione per un anno in questo paese. Ritornato in Portogallo va a vivere in una casa occupata a Lisbona, insieme ad altri giovani. […] Inizia una relazione con una ragazza, che vive anche lei per strada, e insieme iniziano a fare uso di droghe pesanti, lui sviluppa una dipendenza dall’eroina e commette piccoli crimini che gli costano la sentenza di un anno di prigione, poi commutata per buona condotta. [Passa] da vivere in case occupate a dormire in strada all’aperto” (40J). In un altro caso i soggiorni presso ostelli e ricoveri ospedalieri che hanno interrotto di tanto in tanto il dormire all’aperto sono stati così brevi che – come afferma significativamente e con amara constatazione l’autore del profilo – “nessuno fa in tempo a prendersi cura di lui” (32P).
In due casi, entrambi riguardanti persone che vivono a Roma, risulta essere stata accertata una condizione di vita in strada che dura da oltre trent’anni: si tratta delle storie di vita delle due sorelle italiane di 74 e 77 anni (31F/C) e di quella di un’altra donna di 80 anni (quest’ultima dorme nelle strade del centro della città [11J]). In numerosi altri profili i riferimenti alla durata temporale della condizione di homeless sono più generici, ma fanno comunque riferimento a periodi non brevi: “da anni” è l’espressione usata infatti in almeno altri quattro casi (19T; 20F; 45B; 7J). Negli altri casi per i quali il periodo di vita in strada risulta essere indicato, otto profili fanno riferimento a periodi superiori a 10 anni (5E; 6M; 34A; 37G; 41C; 39P; 48G; 30R), nove a periodi compresi tra almeno tre anni e meno di dieci (16a; 18F; 21C; 22L; 25B; 33V; 35X; 42D; 43S).
QUAL È LA POSSIBILE INTERPRETAZIONE DELLE LORO PERSONALI STORIE DI VITA? Le storie descritte non consentono di individuare le ‘cause’ della condizione in cui si trovano le persone senza dimora affette da malattie mentali. All’interno di alcuni profili, come si è già ricordato, le vicende personali sono presentate con pochi tratti essenziali, e senza ipotizzare nessi causali o azzardare tentativi di spiegazione. È significativo lo stile descrittivo di questa parte del profilo riguardante il trentanovenne rumeno emigrato in Italia: “è arrivato in Italia cinque anni fa […] Sappiamo che è stato sposato e ha avuto un figlio che oggi ha quindici anni; V. precedentemente è stato in Turchia, dove ha lavorato come fornaio e più tardi nel nostro paese, dove ha fatto l’operaio” (33V).
D’altra parte, anche ove si disponga di un insieme più ampio di dati riguardanti la storia personale, risulta egualmente difficile parlare di fattori causali in senso stretto, specie se tali fattori sono considerati singolarmente. Come si vedrà tra breve, nessuna spiegazione lineare e deterministica pare essere in grado di rendere conto di ciò che determina la perdita dei diritti più elementari e dei riferimenti orientativi basici nella vita di una persona; solo una prospettiva multifattoriale e processuale sembra essere all’altezza della complessità e della multiformità delle implicazioni presenti in queste storie. La stessa letteratura sulle ragioni esplicative della homelessness, se dapprima – fino agli anni Settanta – era propensa a considerare prioritari i fattori individuali, ha progressivamente spostato l’attenzione sui fattori di natura strutturale, per poi giungere, in tempi più recenti, a un consenso più ampio sulla necessità di integrare in modo complementare le due polarità interpretative (FEANTSA 2010). Per questa ragione, ciascuno dei temi affrontati qui di seguito (le relazioni familiari, la condizione sociale, i problemi di salute mentale, gli eventi traumatici) è da intendersi non come ‘causa’ ma come fattore correlato rispetto alla condizione di cui stiamo parlando.
In termini di correlazione, dunque, la lettura dei profili rinvia innanzitutto a criticità verificatesi nell’ambito della sfera familiare. Tali criticità sono essenzialmente di due tipi: la scomparsa di membri della famiglia e la presenza di relazioni disfunzionali all’interno di essa (in alcuni casi i due elementi si sovrappongono). Sotto il primo profilo sono da segnalare come possibili elementi concomitanti o scatenanti la crisi perdite di familiari non meglio precisati (5E; 31F/C), del partner (16a; 17R; 30R; 37G), di uno o di entrambi i genitori (9M; 49M). In tutti i casi si tratta di eventi che in questi profili sono definiti come “perturbanti”, in quanto fattori che concorrono a indebolire le reti sociali e familiari e ad accrescere il senso di isolamento. Sotto il secondo profilo i riferimenti sono altrettanto numerosi, sia per quanto riguarda la descrizione di elementi di disfunzionalità generici o non meglio specificati (20F; 39P; 40J; 49M), sia per l’indicazione della presenza di abusi di sostanze e violenze (prevalentemente da parte delle figure genitoriali paterne [42D; 27M]).
Un breve estratto di una storia personale sembra essere in grado di assumere una valenza simbolica più generale: quella del protagonista del profilo 28E, “cresciuto in una famiglia disfunzionale e di alcolizzati. Il padre, alcolista, usava violenza psicologica, materiale e fisica, tormentando la moglie e i figli. Cinque fratelli (lui era il secondo). Convinto che il padre lo odiasse e perciò abusato più degli altri, E. si ricorda di una cintura di cuoio con palle di piombo all’estremità, che suo padre usava per colpirlo. A volte quel mostro di suo padre immergeva la cintura nell’acqua per renderla più elastica e fare più male. Si ricorda anche che suo padre faceva la conta tra i bambini e ne sceglieva uno. Il ‘fortunato’ veniva picchiato. Certe volte quando la sorte cadeva su uno dei suoi fratelli il padre diceva, ridendo, che sarebbe toccato comunque a E.” (28E).
In sette profili è plausibile identificare nei problemi di salute mentale il fattore principale che ha avviato il progressivo distacco dalle relazioni di prossimità e dal lavoro, come nel caso della donna ottantenne sul conto della quale si legge che a causa probabilmente dei problemi di salute mentale come la paranoia (credeva di essere avvelenata) ha lasciato il lavoro e la famiglia, che “forse in passato aveva cura di lei, ma che adesso non è interessata a lei” (11J). Nel caso già ricordato dell’uomo ungherese trasferitosi in Italia, il profilo ricorda che “aveva lasciato Budapest quando le ‘persone’ che lo controllano avevano iniziato a tormentarlo e avevano iniziato a rendere la sua vita non più normale. Dice che era diventato impossibile avere buoni rapporti familiari ed era stato costretto a lasciare la sua famiglia” (25B). È interessante osservare che i disturbi mentali sembrano assumere una rilevanza autonoma in almeno tre delle storie che raccontano le vicende personali di persone migranti (15J; 18F; 19T). Nel caso della donna nigeriana (22L), peraltro, il fattore perturbante sembra collocarsi a cavallo tra una sintomatologia psicologico/psichiatrica ‘classica’ e un sistema di credenze/valori culturalmente fondato (“Una volta L. ha raccontato di essere stata rifiutata dalla sua comunità a causa di una specie di ‘incantesimo’ o ‘maledizione’, così che era stata costretta a vivere da sola e in povertà”). Sempre a proposito di alcune storie di persone migranti, va ricordato il ruolo svolto da eventi traumatici specifici, come nel caso dell’uomo ruandese emigrato in Belgio che “non è mai tornato in Ruanda” essendo “stato testimone del massacro di alcuni membri della sua famiglia” (18F)[17].
Un’altra componente rilevante è riconducibile agli eventi negativi che interessano la dimensione materiale, e in particolare la perdita del lavoro e della casa. Non sono pochi i riferimenti ad attività lavorative interrotte: nel caso dell’anziana donna portoghese il profilo indica che “da adulta aveva lavorato in una istituzione assistenziale nella città di Coimbra, dove si occupava di bambini. In seguito era andata a Lisbona a lavorare come bambinaia in case di famiglie ‘ricche’, e aveva viaggiato molto negli anni. Anche dopo aver passato i 65 anni lavorava come domestica, ma si prendeva cura di una anziana. Alla morte di questa anziana si era ritrovata senza dimora e ‘aveva trovato rifugio’ all’aeroporto” (41C). In questo caso la perdita della casa e del lavoro coincidono; in altri è lo sfratto (3C) o l’allontanamento da una convivenza con altre persone (38b; 44B) ad aprire la strada verso la marginalità e l’esclusione sociale.
Ciò che si evince complessivamente da questi brevi cenni è la conferma che in nessun caso uno soltanto dei fattori appena descritti è in grado di fornire spiegazioni complete ed esaustive dei percorsi di vita analizzati. Le dinamiche plurifattoriali sono peraltro meglio comprensibili, nella loro ineliminabile complessità, se si lascia spazio alla narrazione contenuta nei profili. Esemplificativo, a questo fine, un estratto della storia di una giovane donna olandese: “sua madre si era ammalata e lei se ne era occupata per due anni. La madre era morta nel dicembre 2015. A causa della sua depressione e dell’aver avuto cura della madre e del suo isolamento dovuto alla depressione, non aveva pensato a quanto sarebbe successo dopo la morte della madre. […] A marzo 2016 deve lasciare la casa. Diventa senza dimora e ha una forte depressione. Non ha reddito e decide di chiedere a un ex fidanzato di vivere da lui. Tenta di lavorare, ma a causa delle depressione non ci riesce. Vive dall’ex fidanzato, senza reddito, e visto che lui gode del sussidio lei non lo ha. Lui vive in un piccolo monolocale, un letto, nessuna camera. Lei paga quindi con il sesso e con episodi di violenza fisica” (38a).
Lutti, crisi economica e rottura di legami affettivi importanti si sommano anche nella storia di un uomo ateniese di 64 anni: “diplomato alle superiori, sposato e padre di una figlia lavorava in una casa editrice. In seguito era entrato in commercio come proprietario di una piccola cartiera. Era in buone condizioni economiche e godeva della prosperità generale della società greca negli anni Ottanta e Novanta. Dal 2010 in poi, insieme alla crisi socio-economica generale ha inizio la sua storia di perdite personali. La sua seconda moglie e sua sorella muoiono per una grave forma di cancro (era rimasto vedovo della prima moglie). In quel periodo gli affari iniziano a registrare pesanti perdite. Poco dopo il suo piccolo business chiude definitivamente e Mr. K. perde tutti i feedback che mantengono il suo senso di identità. Due perdite importanti e nessun reddito: si rivolge alla rete dei servizi sociali. Il problema della sopravvivenza si fa avanti per la prima volta e questo fatto particolare lo porta alla disperazione. Riceve ogni giorno telefonate da varie banche riguardo ai suoi prestiti, problema che si conclude con una grave minaccia di pignoramento della sua casa. Ne consegue che resta a casa molti giorni senza avere un posto dove andare. ‘Non mi sono mai trovato in una situazione simile prima, e non so come vivere in questo modo’” (36K).
L’esempio più evidente della compresenza di molteplici fattori di correlazione è quello offerto dal sovrapporsi di problemi di salute fisica e mentale, dipendenze da alcol e droga, rapporti problematici con la giustizia e difficoltà di accedere a opportunità lavorative e abitative decorose. In una ventina di profili emerge in effetti la presenza di problemi di dipendenza (in non pochi casi si tratta di problemi che accomunano più generazioni nei rispettivi contesti familiari): quasi sempre essi retroagiscono negativamente sulla condizione mentale, su altri aspetti della condizione fisica e più in generale sulle relazioni sociali. Molto spesso, a un certo punto di questi travagliati percorsi si aprono le porte della prigione (valgano, a titolo di esempio, questi due estratti: “l’uomo ha avuto numerose condanne, ha trascorso periodi in prigione” [35X]; “sviluppa una dipendenza dall’eroina e commette piccoli crimini che gli costano la sentenza di un anno di prigione, poi commutata per buona condotta” [40J]). E proprio l’alternarsi tra carcere, dipendenza, patologie di salute (sia mentali che fisiche) apre le porte a quelle forme di marginalità estrema che come vedremo più avanti sembrano marcate dal segno della irrecuperabilità (paragrafo 2.4.5).
2.4. Homeless con malattie mentali e servizi forniti: dal rifiuto all’assistenza? Quando e perché? Quattro tipologie di percorso
2.4.1. Rifiuto e mancanza di disciplina come tratto generale
In questo paragrafo (2.4) ci soffermiamo sulle quattro tipologie di percorso enucleate in base alla lettura dei profili, assumendo come parametro di riferimento la valutazione dell’esito o comunque la tendenza evolutiva (positiva, interlocutoria, in sospeso, negativa) nell’interazione tra la persona e il sistema dei servizi. Nel paragrafo successivo (2.5) l’attenzione sarà invece rivolta alle caratteristiche degli interventi e alla natura delle reti attivate.
Occorre sottolineare che l’obiettivo della presa in carico e le caratteristiche dei percorsi tendono a variare con il trascorrere del tempo, per motivi e accadimenti che modificano il contesto o la condizione della persona. Le riflessioni presentate nelle pagine che seguono devono quindi tenere conto dell’intrinseca specificità di ciascun profilo (per caratteristiche personali, condizioni di contesto, risorse attivabili, ecc.) e del rispettivo percorso: le tipologie e la ricostruzione di reti e interventi si limitano dunque a mettere in rilievo alcuni fattori comuni, fornendo indicazioni e spunti le cui implicazioni saranno sviluppate nel paragrafo conclusivo.
Prima di entrare nel dettaglio delle quattro tipologie rilevate, è opportuno soffermarsi a riflettere su una questione che si colloca a monte dell’interazione tra persona e sistema dei servizi: il tema del rifiuto del supporto sanitario o sociale. Una più o meno marcata e durevole ostilità nei confronti delle proposte di aiuto è notoriamente una delle caratteristiche delle persone homeless con problemi di salute mentale. La letteratura sul tema attesta che esse esprimono in genere “la sensazione di poter risolvere i loro problemi”, attribuiscono “una bassa priorità” ai temi della salute e presentano “scarsi livelli di coscienza della malattia e/o motivazione al cambiamento” (Rees 2009:11). La lettura dei profili conferma queste osservazioni: 39 profili su 50 contengono note che registrano reazioni ostili, rifiuti o forme diverse di opposizione nei confronti delle proposte di cura, supporto sociale e sostegno abitativo.
In 14 profili il rifiuto appare sistematico, come provano alcuni estratti: “ha sempre rifiutato ogni genere di trattamento” (13J); “rifiuta l’assistenza, come l’invito ad andare in ospedale, un posto per dormire, un posto dove ricevere assistenza personale; […] nessuno spazio per il dialogo” (12C); “le è stato chiesto molte volte semplicemente se potesse fare domanda per un ricovero, ma lei si è sistematicamente rifiutata” (16a); “non ha mai accettato di venire con noi per una doccia o in dormitorio” (10C); “ha sempre rifiutato qualunque aiuto e reso impossibile lavorare con lei in quell’ambiente” (23A); “Varie unità mobili hanno cercato di comunicare con lei: squadre di assistenti sociali, di medici, volontari […] Non ha mai accettato un riparo, neanche in inverno e ha dormito tutte le notti all’aperto” (45B). Non sempre il rifiuto è opposto agli operatori in modo aggressivo (“se vai a fargli visita sembra che davvero voglia parlare con te, ma costruisce un muro di parole che si fa impenetrabile e non attiva alcun tipo di ascolto” [43S]), e assai significativa in proposito è la posizione della donna ottantenne che da lungo tempo vive in strada: “durante questi anni non ha mai voluto niente dal nostro servizio, anche se alcuni di noi hanno stabilito con lei una relazione significativa. Siamo accolti con piacere, ma non vuole essere contattata troppo spesso. Non ha mai accettato di dormire in un ricovero o altre forme di assistenza. […] Ogni inverno con la brutta stagione e il gelo le offriamo ospitalità e riparo dal freddo e ogni anno lei risponde: ‘Sono 38 inverni che sto in strada e sono ancora qui’” (11J)[18].
Si vedrà nel paragrafo successivo che in alcuni di questi casi gli interventi di team integrati, modellati sui bisogni specifici della persona, sono riusciti a superare lo sbarramento opposto inizialmente. In altri casi il rigetto risoluto di ogni forma di supporto risulta essere stato superato soltanto per brevi periodi (4V; 39P), in genere collegati a ricoveri ospedalieri o temporanei accessi a dormitori (in particolare nei periodi di freddo più intenso: “nei periodi più freddi tende a spostarsi nei ricoveri notturni dove le vengono offerti un posto per dormire e del cibo” [7J]). Resta il fatto che nei casi nei quali non si è riusciti a superare la diffidenza della persona anche gli interventi emergenziali (ricoveri, accoglienza in ricoveri per l’inverno, ecc.) non hanno avuto seguito. La mancanza di disciplina e la non osservazione delle consegne preludono infatti assai spesso all’abbandono di questi percorsi ‘provvisori’ e al ritorno in strada (“molte volte è entrata nel pronto soccorso dell’ospedale per uscirne poche ore o qualche giorno dopo, e tornare in strada; entrata in un programma di housing first, vi è rimasta solo pochi giorni, poi è tornata in strada e a bere tutti i giorni” [9M]).
Non esistono però soltanto forme di opposizione sistematiche. Se è vero che sono stati rilevati atteggiamenti di radicale rigetto della presa in carico istituzionale in quanto tale (“non ha fiducia negli adulti e assolutamente nessuna fiducia negli operatori sociali o nel servizio sociale comunale” [32P]; “rifiuta il contatto con la maggior parte delle persone, soprattutto quelle che identifica come operatori assistenziali o sanitari. Con loro può essere molto violenta verbalmente, iniziando a urlare in strada e a insultarli, e vomitargli contro” [21C]), in un numero non trascurabile di profili si rilevano forme di opposizione selettive. Talvolta esse sono rivolte verso figure o aspetti specifici, come il trattamento psichiatrico (“il rifiuto di R. di ricevere assistenza istituzionale è immutabile ed è diretto soprattutto agli psichiatri” [17R/M]), mentre il supporto materiale (cibo, denaro, vestiti, talvolta la proposta di essere ospiti di un dormitorio) e “l’aiuto superficiale di alcuni operatori di strada” (6M) sono accettati (si vedano anche i profili 4V; 5E; 22L; 48G). Rileva, in proposito, la storia di un giovane homeless portoghese; in questo caso infatti l’unica forma di supporto non rigettata è il trattamento contro la dipendenza da eroina: “non cerca alcun aiuto dalle istituzioni formali e cerca di cavarsela da solo o con i suoi amici di strada. […] Sospettoso verso qualunque istituzione formale non cerca alcun aiuto. […] Dopo aver rotto con la sua fidanzata, ammette che la sua dipendenza dall’eroina è un problema e cerca aiuto nel Lisbon Support Center for Homeless Persons, per un trattamento contro la dipendenza dalla droga. Rifiuta qualunque sistemazione nei ricoveri per i senza dimora […]. Gli viene proposto di fare una cura con il metadone, ma si rifiuta dicendo che non vuole sostituire la sua dipendenza dall’eroina con un’altra dipendenza” (40J).
Interessante, infine, il caso di una donna catalana di 72 anni, la cui opposizione a ogni forma di sostegno appare la conseguenza – secondo quanto riportato dall’estensore del profilo – del fatto che “non abbia mai elaborato gli aspetti negativi dell’homelessness”: “Abbiamo cercato – si legge nello stesso profilo – di spingere la conversazione sulla sua situazione di homeless e su che cosa ne pensasse: ‘ci sono cose positive nel vivere in strada, la gente mostra interesse, mi danno delle cose da mangiare, da leggere… Posso vedere un sacco di cose che accadono, che mi distraggono. Se volessi vivere in una casa potrei, molte persone me l’hanno offerta… Ognuno sceglie il tipo di vita che vuole avere…’. Continua a insistere che stare in strada dipende da una scelta personale ‘è una mia decisione’ […]. Rifiuta sempre qualunque aiuto le offriamo” (24T).
2.4.2. Tipologia 1. Interventi integrati e miglioramento dell’utente
La prima tipologia di percorsi analizzata è quella caratterizzata dal progressivo manifestarsi di un miglioramento nell’interazione tra sistema di presa in carico e persona, con riflessi positivi anche sul piano delle condizioni di salute di quest’ultima. In alcuni di questi casi il miglioramento è stato ancora più significativo in quanto si è verificato rispetto a condizioni di partenza segnate da un rifiuto pressoché sistematico di ogni proposta di aiuto (15J; 18F; 19T; 42D; 44B; 46P).
Talvolta il fattore che sembra avere innescato questa inversione di tendenza è rappresentato dalla tenacia di un singolo operatore. La lettura del profilo relativo a una donna francese che viveva in strada in Danimarca mostra come sia stato il lungo lavoro di un operatore di strada a convincere la donna – dopo lunghi tentativi – a intraprendere un percorso di cura e di recupero (nel caso specifico il team ha contattato un ricovero a Parigi – una barca fluviale – per homeless con malattie mentali e ha seguito il rientro della donna in Francia [1M]). Assai più spesso, tuttavia, il fattore decisivo sembra risiedere nell’attivazione e nel modus operandi di una rete di supporto capace di lavorare in modo integrato e complementare.
In alcuni casi una piccola sequenza di modifiche organizzative pare già di per sé capace di apportare elementi positivi. È emblematico in questo senso il caso di un uomo danese di 56 anni, che aveva perduto il proprio appartamento a causa di alcuni episodi maniaco-depressivi e ciò nonostante aveva sempre rifiutato le proposte di aiuto dell’“housing counselor” che lo aveva preso in carico (3C). Visitato in strada da uno psichiatra, C. ha avviato un trattamento che ne ha migliorato la condizione complessiva; pur rimanendo in strada, il percorso avviato sembra essere promettente, e da questo punto di vista sembrano essere state molto importanti le modifiche intervenute nel sistema di presa in carico. L’unità di strada ha cominciato a fermarsi nel luogo nel quale la persona staziona per la maggior parte del tempo; sono stati coinvolti l’unità homeless e un operatore di strada comunale; infine, per curare le ferite alle braccia di C. una infermiera è stata inserita nel team (C. aveva sempre rifiutato di farsi visitare, per quelle ferite, da un dottore).
Nei casi nei quali è rilevabile un effettivo miglioramento delle condizioni della persona è comunque decisiva la piena ed efficace collaborazione tra servizi sociali, servizi sanitari e organizzazioni di volontariato/del terzo settore. Sotto questo aspetto uno dei profili più significativi è quello riguardante l’evoluzione della storia dell’uomo emigrato in Italia alla fine degli anni Ottanta per motivi di studio e successivamente ritrovatosi a vivere in un parco e in prossimità di un trafficato nodo stradale (15J). Seguito da volontari da diversi anni, in una condizione di “reale rischio di morte”, l’uomo aveva ricevuto una diagnosi di schizofrenia paranoide, accompagnata da sindrome di Cotard. “La conversazione con lui – si legge nel profilo – era completamente frammentaria […] La salute fisica soprattutto comprometteva seriamente la cura personale, l’alimentazione e le condizioni di vita (viveva in un mucchio di borse di plastica e giornali). In seguito, era visibilmente emaciato”.
In queste condizioni drammatiche fu messo in atto un TSO (sul tema specifico dei trattamenti obbligatori si tornerà più avanti). Ospedalizzato, avviato al trattamento farmacologico e quindi inserito in una clinica psichiatrica per due mesi, “negli ultimi mesi – come si legge nel profilo – ha iniziato a stare meglio in termini di igiene”. La valutazione positiva del percorso compiuto e l’indicazione delle ragioni di questa valutazione risultano assai chiare dalla riflessione conclusiva dello stesso profilo: “Significativamente migliorato il recupero della capacità psicopatologica di organizzare i pensieri e avere un dialogo con gli altri […]. A funzionare e far ripartire il processo di recupero è la collaborazione tra servizi sociali, sanitari e di volontariato. […] Ha accettato di recarsi alla struttura gestita dalle Suore di Madre Teresa, dove ha accettato di trasferirsi e dove è ancora un ospite. Le condizioni mentali di J. sono meno coinvolte di quanto possano sembrare a prima vista, come pure le parti sane della sua personalità ed è possibile prevedere un completo recupero mentale persino in tempi minori”[19].
La presenza di una pluralità di supporti ben concertati è rinvenibile anche nell’evoluzione della vicenda di un uomo portoghese quarantenne, anch’egli schizofrenico (20F). Seguito da un’associazione legata a una chiesa locale che aveva deciso di chiamare un assistente sociale, quest’ultimo a sua volta aveva sollecitato l’intervento del servizio di psichiatria. Preso in carico anche attraverso l’accompagnamento presso una residenza per anziani, dalla quale non aveva mai manifestato l’intenzione di fuggire, l’uomo aveva avuto uno “scoppio di rabbia” che lo aveva condotto nuovamente sotto osservazione psichiatrica. Il servizio psichiatrico venne nuovamente coinvolto anche perché “lo staff del ricovero aveva una certa paura di F”. A quel punto, come si legge nel profilo, “con la cooperazione di vari partner (famiglia, comunità locale, assistenti sociali, servizi sociali, ospedale psichiatrico, ricovero per anziani) che sono riusciti a mettere insieme i loro sforzi e le loro competenze, un’azione sinergica ha portato a un risultato finale di gran lunga migliore di quanto prima si credesse possibile. F. è rimasto nel nostro servizio per tre settimane come degente […], mostrando un comportamento discreto e pacifico che non ha causato problemi di nessun tipo all’unità. I servizi sociali hanno trovato una residenza per anziani specializzata in problemi mentali gravi. Così, quando è arrivato il momento di lasciare l’ospedale, era stata trovata una buona soluzione”. Si è così giunti a gestire con buoni risultati una “situazione molto difficile, che per molti anni era sembrato impossibile cambiare”[20].
La cooperazione tra servizi sembra essere stata la chiave di volta anche nel caso di un altro homeless diagnosticato come schizofrenico (37G). A partire anche in questo caso dall’iniziale indisponibilità a cooperare da parte della persona (“ogni giorno veniva al nostro furgone e si limitava a mangiare il suo cibo. Non voleva nessun altro contatto con noi”), grazie all’assidua presenza del team di supporto “dopo poche settimane ha accettato da noi dei vestiti puliti e quello è stato il primo passo. Il secondo passo è stato venire al nostro centro e fare una doccia. Siamo riusciti a persuaderlo a farsi vedere da uno psichiatra. Così è stato accettato in un centro per la salute mentale ed è stato curato per un mese. Non ha bevuto alcolici durante la sua permanenza”. La conclusione dell’estensore del profilo, un operatore della Caritas di Burgas (Bulgaria), è netta: grazie alla “cooperazione tra i servizi sociali comunali e l’ospedale psichiatrico, G. è stato accettato in un ricovero, dove ha iniziato un percorso di assistenza sociale e psicologica”.
In un altro caso concernente un trentaduenne spagnolo con i genitori provenienti dalla Guinea Equatoriale (42D), nel testo del profilo si osserva come la caratteristica principale nell’apprezzabile evoluzione della presa in carico (“Le condizioni della persona sono migliorate”) risieda nel fatto che “molti attori” erano “coinvolti” e che questi attori erano coordinati da un “case manager” (“per fornire un approccio più personalizzato”). Le condizioni di partenza del tutto simili alle precedenti (diagnosi di schizofrenia, rifiuto delle proposte di aiuto) sono state affrontate prima con due ricoveri non volontari e poi con l’attivazione di tutte le risorse disponibili, sia pubbliche che private. La sinergia tra servizi sociali e servizi di salute mentale si è manifestata sotto forma di incontri formali ogni 1-2 mesi “nei quali venivano discussi i casi e condivisi i piani di azione. Altri contatti avvenivano in modo informale per telefono e con visite congiunte tra professionisti della salute mentale e l’operatore sociale […] La presa in carico è stata suddivisa tra i fornitori di servizi, ogni istituzione privata si è comportata come erogatrice di servizi per l’amministrazione”. La persona ha così potuto beneficiare di pasti gratuiti, di servizi di lavanderia, di un ostello gratuito; è stata inoltre presentata la richiesta per il sussidio. In conclusione, al momento della stesura del profilo D. “continua ad avere una sua stanza e si è ben adattato”: il ‘case manager’, in particolare, “può individuare gli interventi ed è una fonte per notare le esigenze che esprime D.”.
Un caso non troppo diverso, sotto il profilo dell’efficace impatto di una rete d’intervento messa in piedi da un servizio istituzionale e da un’organizzazione di volontariato, è quello di B., un uomo adulto diagnosticato come schizofrenico e sin da adolescente costretto a convivere con l’esperienza di uditore di voci. Ospitato presso una struttura e curato dai servizi di salute mentale, B. è stato seguito da un “care coordinator”(coordinatore della presa in carico). Dopo avere trascorso “un periodo come degente in un reparto psichiatrico e in prigione” ed essere “tornato a dormire in strada per altre 2-3 settimane”, B. ha apprezzato “il supporto coordinato e condiviso dal suo team di salute mentale e dal suo ‘care coordinator’, un esempio di lavoro congiunto tra il settore pubblico e quello del volontariato”. Secondo quanto riferito da B. stesso, “erano qui 24 ore su 24, 7 giorni a settimana potevo contattarli… Hanno lavorato solo per me. Hanno contattato i miei operatori chiave, il mio operatore che mi seguiva per controllare la dipendenza”[21] (44B).
Va detto che per casi caratterizzati da condizioni di salute mentale meno gravi è spesso il servizio sociale a diventare il fattore decisivo, grazie alla capacità di attivare risorse esterne finalizzate al reinserimento lavorativo della persona. Esattamente ciò che pare essere accaduto nel caso di una donna polacca di 58 anni, sofferente da lungo tempo di depressione (“nel periodo iniziale la nostra paziente ha rivelato spesso stati di ansia, di tensione, irritabilità e depressione crescenti; [anche] disturbi somatici”). Inserita in un centro presso il quale ha ricevuto cure professionali (psicologiche e psichiatriche) e assistenza sociale, attraverso quest’ultimo servizio la donna ha ricevuto “un certificato di accertata disabilità (moderata) e una rendita fissa”. Successivamente ha completato un corso di computer e “ha seguito un corso per diventare agente di sorveglianza presso l’Ufficio del lavoro di Varsavia. Da diversi mesi la paziente lavora come agente di sorveglianza in una delle zone residenziali della città” (27M).
Tenuto conto delle condizioni di partenza, come si è più volte sottolineato, possono essere considerati come percorsi positivi anche quelli descritti in altri due profili accomunati dalla progressiva uscita dalla dipendenza da droghe. Si veda a titolo di esempio il travagliato caso di P. (29P), un giovane uomo polacco affetto da un disturbo neurologico e da “disordini nella deambulazione e nella parola” (ma non da ritardi mentali): nonostante il percorso riabilitativo sia stato segnato da qualche stop-and-go, “dopo aver fatto dei cicli di terapia per persone dipendenti da sostanze psicoattive, P. ha rispettato l’astinenza”. Nel testo del suo profilo si può chiaramente cogliere il carattere dinamico e processuale degli obiettivi di volta in volta rilevanti per la rete di supporto: “P. è un esempio di attività integrata: all’inizio preso in carico in quanto homeless, dopo qualche giorno ha ricevuto l’aiuto di uno psicologo e di un terapista, poi è passato alle sedute di riabilitazione”.
Questo riferimento ci permette di ricordare ancora una volta che la riflessione che si presenta in questa sede si basa sulla situazione rilevata al momento della stesura dei profili. In questo paragrafo ci si limita infatti a riferire di tutti quei casi nei quali si è osservato un complessivo miglioramento delle condizioni della persona e della sua relazione con la rete di supporto rispetto alla situazione rilevata al primo contatto. Ciò significa che l’evoluzione delle storie personali non può essere affatto data per scontata, e che i miglioramenti osservati non sono da considerare come acquisiti né tanto meno come definitivi. Tali miglioramenti necessitano infatti di essere monitorati costantemente; soprattutto, richiedono un’attenzione continua da parte degli operatori e dei servizi affinché gli elementi positivi acquisiti non si deteriorino e non si verifichi una nuova ricaduta nella marginalità.
Le considerazioni finali contenute nel profilo riguardante il caso un uomo ruandese migrato in Belgio sono una prova evidente della cautela che può accompagnare anche valutazioni complessivamente positive del percorso compiuto. Nel caso di F., affetto da disordine bipolare, con sintomatologia psicotica e forte consumo di alcol, tendente ad aggravarne i sintomi e l’aggressività, dopo una serie di ricoveri in ospedali psichiatrici tra il 2003 e il 2009 è stato avviato un trattamento psichiatrico volto a stabilizzarne i sintomi; comparsi i primi effetti positivi della cura – “come un miglioramento nella socializzazione con gli altri, stati emotivi più stabili, migliore responsabilità per le proprie procedure assistenziali e aspettative personali più modeste” –, l’uomo è stato accompagnato da un’assistenza clinico/psichiatrica costante, è stato inserito in una struttura di accoglienza ed è stato supportato da un “property manager” (amministratore dei beni), al fine “di riottenere tutti i suoi diritti sociali, rimettere ordine nella sua situazione burocratica e fargli ottenere un appartamento in un’istituzione sociale”. Tuttavia, nonostante l’estensore del profilo dichiari che “i suoi obiettivi alla fine sono stati raggiunti: grazie a un lavoro di squadra tra i nostri diversi servizi (sociali, medici e psicologici), oltre a una stretta collaborazione con vari collaboratori sociali (assistente sociale dal CPAS, il team dell’istituzione di social housing, il ‘property manager’, ecc.)”, la conclusione è che “la sua stabilità dipende ancora oggi da questa rete di collaborazione”[22] (18F).
2.4.3. Tipologia 2. In contatto, ma senza un progetto a lungo termine
La seconda tipologia emergente dalla lettura dei profili è quella che raccoglie tutti i casi che mostrano un’evoluzione interlocutoria dei percorsi. Si tratta di quei casi nei quali al momento della stesura del profilo la persona vive ancora in strada, ma resta in qualche modo agganciata a una rete di supporto, sia essa quella del sistema di cure istituzionale o quella delle organizzazioni di volontariato. L’elemento di maggiore debolezza, rispetto alla prima tipologia (nella quale – ricordiamolo – sono stati ricompresi anche dei casi nei quali la condizione di homeless non è stata ancora superata) è identificabile nella fragilità del sistema di supporto. Il che significa che per rispondere ai bisogni di queste persone, che pure non sembrano retrocedere in una condizione di completa invisibilità come nei casi di cui si parlerà nel paragrafo 2.4.5, manca esattamente l’elemento principale che caratterizzava il primo sottogruppo di profili: una rete di supporto integrata e capace di dispiegare una pluralità di interventi a medio/lungo termine.
È ovviamente importante che la persona, pur rimanendo in strada, possa essere considerata ‘in trattamento’ in quanto ancora monitorabile e osservabile da qualche soggetto (in genere assistenti sociali o organizzazioni di volontariato) in grado di attivare gli interventi di emergenza che eventualmente dovessero rendersi necessari. Nel caso di un uomo sessantenne colpito da sindrome di Asperger e psicosi paranoide, nel 2013 è stato proprio lo Homeless Health Team, che visitava regolarmente l’uomo presso la biblioteca locale dove trascorreva la maggior parte del tempo, a raccomandargli un intervento chirurgico e a persuaderlo ad accettare “una camera libera in un ostello dove V. ha accettato di stare fino all’intervento” (4V). Laddove però queste interazioni non siano seguite dall’attivazione di altri soggetti anche le potenzialità positive dischiuse dal primo contatto si esauriscono. Nel caso di una paziente diagnosticata come psicotica (quella che “si considera un ‘Dio’ e crede che noi siamo i suoi soldati”), con problemi di abuso di alcol (13J), i plurimi ricoveri riferiti dall’operatore del team che ne ha seguito il caso nel corso del tempo non hanno avviato nessun percorso post-ospedaliero, né sotto il profilo delle prestazioni sociali né sotto quello delle condizioni abitative. Non è stata attuata “nessuna prospettiva a lungo termine”, è la valutazione sintetica del profilo relativo a questo caso: le visite delle unità di strada continuano, per “assicurare la salute fisica e mentale”, ma nessun’altra azione di rilievo sembra essere in agenda.
Ciò che più colpisce, nella lettura dei profili che abbiamo collocato in questa seconda tipologia, è la discontinuità degli interventi. Valga per tutti l’esempio di quello che è accaduto a una donna di 46 anni (21C), che – secondo quanto si legge nel profilo – “è stata messa diverse volte in osservazione forzata in un ospedale psichiatrico, almeno nel 2006, 2009 e 2013. Nel 2006, il risultato è stato molto buono e lei ha accettato di continuare a farsi le iniezioni prescritte regolarmente. Parlava di prendere un appartamento. Ma il trattamento è stato discontinuo per colpa dell’assenza dello psichiatra. Da allora il contatto è pessimo. Le osservazioni forzate successive non sono state abbastanza lunghe (solo 40 giorni) da permettere un miglioramento sufficiente ed è stata dimessa e tornata in strada (pur sapendo che non avrebbe accettato nessuna cura). Oggi viene incontrata regolarmente da due squadre di operatori di strada, ma il contatto è brevissimo […]. Un terzo servizio, per la salute mentale, non incontra il paziente, ma si incontra regolarmente con gli altri servizi di supporto e propone degli interventi”. Alla donna è stato assegnato un tutore, nella speranza di “ottenere per lei qualche benefit”, ma al momento della stesura del profilo vive in strada.
Le ospedalizzazioni continue ricorrono spesso nelle storie di questo tipo, specie nei casi nei quali i problemi di salute mentale si sovrappongono a quelli legati alle dipendenze da alcol o droghe. Un uomo di 62 anni (14M), con diagnosi di schizofrenia, dipendente da anni sia dall’alcol che dalle droghe, “entra ed esce dall’ospedale psichiatrico […] la sua carriera oggi prevede l’ospedale psichiatrico, dove resta da qualche settimana a due mesi, e la strada dove passa il resto del tempo, fino a che qualcuno non ritiene che non è più in grado di stare in strada e viene portato con la forza nell’ospedale psichiatrico dove M. è conosciuto”. Non è un caso che in sede propositiva l’estensore del profilo indichi come obiettivo da raggiungere quello di “sviluppare la rete” e “monitorare un trattamento a lungo termine e una struttura appropriata” (tutti aspetti assenti al momento della stesura del profilo).
In molte di queste circostanze l’unico orizzonte operativo ritenuto raggiungibile è quello del contenimento del danno, orizzonte che assume quasi sempre le sembianze della riduzione del numero di ospedalizzazioni. Tenuto conto del fatto che talvolta l’ospedalizzazione può rappresentare di per sé un obiettivo rilevante (in particolare quando la persona continua a rifiutare ogni supporto e mette quindi a rischio la propria incolumità; ma sulle questioni aperte dai dilemmi legati a queste situazioni si tornerà nel paragrafo 2.5), nei casi nei quali il quadro appare statico perché cronicizzato (come la madre e il figlio – con diagnosi per entrambi di schizofrenia paranoide – “interdipendenti nei loro problemi di salute mentale” [17R/M]), il “successo dell’intervento è dato soprattutto dalla riduzione del numero di ospedalizzazioni”. L’estensore del profilo 17R/M sottolinea che sarebbe preferibile separare i due componenti, offrendo percorsi differenziati in base alle rispettive condizioni, ma che ciò risulta impossibile a causa dell’assenza di collaborazione tra il settore pubblico e quello privato (“mancanza istituzionale di collaborazione e persino di comunicazione, che porta entrambi i sistemi a fornire servizi separati e non coordinati”).
Il carattere interlocutorio di questi percorsi resta, in generale, segnato dalla precarietà e dalla vulnerabilità, e di conseguenza dal costante pericolo del ritorno al punto di partenza o di un ulteriore arretramento. Nel caso di R., 40 anni, tossicodipendente da quando ne aveva 21 (47R), la sequenza di ospedalizzazioni determinate da episodi psicotici indotti dall’uso di sostanze non è stata seguita da altri interventi fino al novembre 2015 (le terapie si sono sempre interrotte e ulteriori aiuti sono sempre stati rifiutati). In quella fase, gli assistenti sociali sono stati chiamati su segnalazione dell’hotel vicino al quale stazionava R.; a sua volta, il team ha chiesto all’équipe psichiatrica dell’ospedale di uscire in strada per valutare le condizioni di R. A seguito di questa valutazione, l’uomo è stato ricoverato nel reparto di psichiatria, e dopo le dimissioni è stato supportato dal servizio sociale, che gli ha messo a disposizione una stanza. “Al momento R. sta partecipando ai suoi consulti psichiatrici e prende le medicine”, come si legge nel profilo che lo riguarda. “Potrebbe non dormire per strada visto che si presenta pulito e ordinato, il suo comportamento è più adeguato”. Tuttavia, “durante il giorno svolge la stessa attività che faceva prima, il parcheggiatore. Di recente è stato visto nello stesso posto dove dormiva all’aperto in precedenza, facendo sorgere il dubbio che abbia ripreso a stare in strada o che vada lì per guadagnare qualche soldo aiutando nel parcheggiare le auto (un modo diffuso per guadagnare del denaro)”. In sostanza, se “si è vista una remissione repentina degli episodi psicotici”, “una lunga storia di abusi di droga” e il non aver abbandonato “l’abitudine di usarla lo rendono a rischio di perdere quel che ha costruito e alla fine di tornare in strada”.
Nel caso di R. la concatenazione di interventi segue uno schema comune a quello rilevato in molti altri profili: il primo contatto in strada da parte di una squadra di assistenti sociali, la segnalazione al servizio psichiatrico, il ricovero ospedaliero, la terapia, l’intervento del servizio sociale. Quello che sembra assente è la connessione tra questi interventi, ciascuno dei quali pare percepirsi più come titolare della responsabilità di un frammento del percorso di presa in carico di R. che come parte di una sequenza integrata. In casi simili l’esito è spesso quello prefigurato soltanto in via ipotetica per R., vale a dire il ritorno in strada. A quel punto, come si vedrà meglio nel paragrafo 2.5, le possibilità per rimanere in contatto con la persona e monitorarne le condizioni sono soltanto due: l’azione delle unità mobili (con la visita in strada da parte del medico) e l’attivazione di una rete di prossimità, in grado di agire come ‘antenna’ e di rilevare e segnalare eventuali peggioramenti nelle condizioni della persona.
2.4.4. Tipologia 3. Percorsi sospesi tra barriere organizzative e legali
La terza tipologia comprende i percorsi caratterizzati da un arresto del processo di presa in carico: una sospensione che al momento della stesura del profilo sembra impedire alla rete dei servizi lo sviluppo di ulteriori attività. La lettura dei profili mostra che il verificarsi di un blocco di questo tipo dipende da due ragioni: fattori di natura organizzativa, riconducibili al funzionamento operativo della rete o dei servizi; fattori di natura legale, amministrativa e/o burocratica, che non di rado si manifestano sotto forma di ‘circoli viziosi’.
Il primo ordine di motivi accomuna tutti i profili nei quali, pur essendo effettivamente presente e attiva una rete di attori composita, essa si arresta a un certo punto del percorso per ragioni afferenti all’assetto di una o più componenti di tale rete. Il caso più tipico, sotto questo profilo, è quello della mancata comunicazione o collaborazione tra servizi. Nel caso di una donna polacca di 55 anni, più volte ospedalizzata e in contatto con un’associazione di operatori di strada (5E), non solo il reparto ospedaliero sembra non avere posto attenzione “alle cause alla base della sua miseria”, ma a poco pare essere servito il transito in “vari ricoveri gestiti da diverse organizzazioni”: il problema rilevato dall’estensore del profilo è che non si è verificato alcuno scambio nella sua condizione tra gli attori e “in apparenza” nessuno “sforzo nell’organizzare un’assistenza atipica”.
Il problema della scarsa collaborazione tra servizi è rilevabile anche dalla lettura del profilo di T., donna catalana di 72 anni (24T). Nota da tempo a una ONG, segnata da una lunga storia di contatti discontinui con l’ospedale e con la rete formale e informale di supporto, T. è stata oggetto di continue attenzioni da parte della polizia, che più volte le ha segnalato che “non poteva occupare tutto il tempo una panchina e che avrebbe dovuto togliere alcune delle sue borse” (l’unico risultato di questi interventi occasionali – dipesi dalle “pressioni del vicinato” – sembra essere stato quello di spingere T. a spostarsi sul lato opposto della strada). T. è seguita da un operatore volontario della ONG (l’operatore continua a visitarla con regolarità), da un operatore del servizio sociale (anche questo operatore la visita con regolarità) e dal team di sanità mentale (è vista da uno psichiatra e da un’infermiera, che provvedono “al follow-up della sua salute mentale”). L’aspetto critico risiede – come indicato dall’autore del profilo – nella “mancanza di collaborazione” (e nella conseguente “mancanza di possibilità di reclamare qualunque benefit”) tra queste tre componenti. Queste tre figure si incontrano “ogni due mesi per discutere e organizzare un piano di assistenza”, ma la rete – che pure esiste – appare poco flessibile “nella fornitura del servizio”. Non è un caso che nella sezione finale del profilo l’estensore indichi come proposte specifiche volte a migliorare la situazione la previsione di “incontri sul caso di tutte le figure chiave per organizzare gli interventi (inclusi polizia e associazione di vicinato)” e “più visite, un approccio più empatico”.
Anche nel caso delle due sorelle anziane che vivono in strada da molti anni (31F/C) le capacità di intervento della rete dei servizi sembrano limitate dalle difficoltà che la stessa rete incontra nel cercare di mettere in campo azioni integrate e condivise. Come si accennava nelle pagine precedenti, si tratta in verità di un caso assai complesso, giacché le due sorelle, pur monitorate costantemente nel corso degli anni, hanno sempre mostrato nei confronti dei “numerosi tentativi di persuadere le donne ad accettare il ricovero e l’assistenza anche attraverso l’aiuto dei volontari” un atteggiamento di “totale chiusura e isolamento”, sintomatico di un “forte adattamento alla vita in strada” (atteggiamento che secondo l’autore del profilo ha reso “impraticabile” ogni strategia di riduzione del rischio). Nel corso degli anni sono stati effettuati vari interventi, sia sociali che sanitari, ma senza esiti significativi, perché al termine di ciascun tentativo le due sorelle “sperano di tornare in strada e riguadagnare la loro libertà”. La conclusione del profilo è anche in questo caso molto netta: “le difficoltà principali si trovano nello sviluppo di un’azione condivisa cui prendano parte tutti i servizi coinvolti – agenzie assistenziali, autorità sanitarie locali, operatori volontari, polizia, centri sanitari”.
In altri casi la carenza organizzativa, che si traduce in un fattore di arresto o di rallentamento delle attività, è individuata nell’assenza di un centro decisionale o di coordinamento degli interventi esistenti. Il profilo di A., un uomo galiziano di 64 anni, evidenzia la storia di una persona colpita da “un certo grado di deterioramento cognitivo del lobo prefrontale associato a psicosi”, soggetta ad abuso di alcol e droghe, ostinatamente contraria a ogni servizio o forma di aiuto proposta (anche se “in passato ha avuto contatti con i servizi sociali e ha frequentato gli ostelli”); due ammissioni forzate in ospedale non sono servite ad avviare un percorso di cure stabile, e la ONG che lo conosce da anni ha con lui solo contatti occasionali, “dovuti alla mancanza di impegno in qualunque programma che gli sia stato proposto”. Il problema rilevato, oltre alla frequenza troppo ridotta delle visite in strada, è che il coordinamento tra una ONG privata, i servizi sociali comunali e il team di salute mentale ha “bisogno di un ‘case manager’ o di una figura che tenga insieme le diverse agenzie e si prenda carico che vengano attuati i progetti di azione” (34A).
Sempre rimanendo nell’ambito dei fattori afferenti alla dimensione organizzativa, vanno segnalati i casi nei quali il blocco si verifica per ragioni legate a problemi di funzionamento o alla non appropriatezza di uno specifico servizio. Accade infatti talvolta che la struttura nella quale si trova la persona non sia in grado di offrire i servizi corrispondenti ai suoi bisogni, come nel caso di E., un uomo di 29 anni, il cui profilo è presentato da un operatore dell’organizzazione assistenziale che gestisce la struttura di accoglienza temporanea ospitante lo stesso E. L’operatore dichiara esplicitamente che il Centro non è in grado di offrire “l’assistenza e l’attenzione di cui ha bisogno (terapia di gruppo, comunità terapeutica, lavoro sui problemi con il metodo dello psicodramma, controllo sull’applicazione della cura)”; la conseguenza è che E. “non riceve un trattamento adeguato e non corregge i suoi problemi, smette di assumere le medicine, la sua malattia torna a presentarsi e finisce in un ospedale psichiatrico. Lì si prendono cura di lui, lo stabilizzano e torna da noi”[23](28E). In sostanza, data la difficoltà strutturale del centro di accoglienza a farsi carico dei bisogni di E., ci si trova di fronte a un vero e proprio circolo vizioso (tema sul quale si tornerà nel paragrafo 2.5).
In altre circostanze il problema pare legato ai tempi di risposta, più che alla inappropriatezza dell’offerta. Nel caso del giovane portoghese di cui si è già parlato più volte (40J) la rete attivata è estesa: superando l’ostilità iniziale nei confronti di qualsiasi proposta di aiuto, un team di assistenti sociali è riuscito a convincere J. a rivolgersi al locale centro per i senza dimora; quest’ultimo ha assegnato a J. un “case manager”, il quale ha indirizzato lo stesso J. verso il trattamento della dipendenza (“una settimana di disintossicazione seguita da un anno di cura in una comunità terapeutica”). L’assegnazione del “case manager” come figura di coordinamento tra assistenti sociali, servizi sanitari e servizi per il trattamento delle dipendenze è sembrata funzionare, essendo stato definito un piano di recupero accettato da J. (che è stato anche aiutato a procurarsi nuovi documenti d’identità). Tuttavia, come si legge nel profilo, “la cura per la dipendenza in un centro di riabilitazione segue procedure standard che prevedono un certo periodo tra il primo consulto e l’assegnazione di un trattamento disintossicante. Occorrono vari consulti, esami medici che vanno fatti al di fuori del servizio pubblico e quindi su appuntamento e alla fine l’inserimento in una lista d’attesa: passano almeno tre mesi, durante i quali la voglia di curarsi oscilla) […] L’ammissione […] dovrebbe avere un iter meno burocratico e più agile, perché il processo di guarigione può essere compromesso dalla lentezza del processo stesso”[24].
Il ritardo nelle risposte può facilmente determinare una ricaduta, come quella verificatasi nel caso di X., un uomo quarantenne, dipendente da eroina e diagnosticato come schizofrenico. Ammesso dopo l’uscita dal carcere presso una unità di servizi di emergenza per persone che dormono all’aperto, l’uomo è stato inserito in un programma di trattamento in comunità della durata di 18 mesi, con esiti inizialmente soddisfacenti (“ha fatto progressi e raggiunto un notevole grado di stabilità”). Tuttavia, anche a causa di resistenze presenti nel contesto sociale diffuso a entrare in contatto con lui, si è verificato “un lunghissimo ritardo nella scarcerazione per essere ammesso nella cura di disintossicazione e ai servizi di sostegno”. Il servizio che lo ha seguito gli ha proposto un appartamento per implementare una soluzione del tipo ‘Housing First’, ma X. vi ha trascorso soltanto quattro mesi, al termine dei quali “ha avuto una ricaduta nella sua dipendenza. Ha commesso un reato minore e a causa dei suoi precedenti è stato riportato in prigione”. La valutazione finale dell’estensore di questo profilo è che a causa delle resistenze rilevate e di una “mancanza di continuità nelle risposte e negli interventi da parte dei servizi per la salute mentale e dai servizi contro le dipendenze […] la risposta non è stata abbastanza veloce da impedirgli una brutta ricaduta nella dipendenza” (35X).
Il secondo ordine di fattori comprende le limitazioni derivanti da ostacoli di natura legale o amministrativa. Non casualmente, i tre profili compresi in questo sottoinsieme riguardano le vicende di persone che si trovano a vivere in un Paese differente da quello di cui sono cittadini. Del caso dell’uomo ungherese di 57 anni soggiornante in Italia si è già parlato in precedenza, con riferimento al problema delle ‘voci’ e dei deliri di persecuzione; in questo contesto è bene rilevare che l’uomo è inserito in un centro diurno e si mostra collaborativo sia con gli altri ospiti che con il personale (“è sempre molto disponibile quando qualcuno gli chiede qualcosa”), oltre a partecipare con buoni risultati alle attività ludiche e manuali organizzate dallo stesso centro. Il problema è che pur avendo accettato il consiglio degli operatori di rivolgersi a un dottore per parlargli delle sue condizioni psichiche, non disponendo né di assicurazione sanitaria, né di documenti anagrafici, non ha potuto fruire dei servizi di salute mentale. L’uomo è stato quindi deferito al servizio medico gestito da un’associazione di volontariato, che tuttavia non lo ha potuto formalmente prendere in carico per carenza di risorse. Ne consegue che al momento non esiste un’effettiva collaborazione tra centro diurno e servizi di salute mentale, e che le risorse informali messe a disposizione dall’associazione di volontariato non sono sufficienti: a causa della “impossibilità di inserire Mr. B. all’interno di una rete formale di servizi per la salute mentale”, egli “può avere solo una terapia occasionale e non è in condizione di lasciare la sua vita di senza dimora” (25B).
Una vicenda esemplificativa delle implicazioni drammatiche che si possono celare dietro alle questioni concernenti lo status legale è quella descritta nel profilo di S., un uomo di origine serba di 72 anni (26S). Giunto in Francia negli anni Sessanta, due volte coniugato, all’inizio degli anni Ottanta S. era rimasto ferito nel corso di una sparatoria, riportando gravi ferite. Nel 1997, rimasto vedovo, aveva rinunciato a rinnovare il passaporto per mancanza di denaro; tuttavia, qualche anno dopo, quando al momento di andare in pensione aveva richiesto un certificato di nascita al Comune di origine si era sentito rispondere che era stato dichiarato morto. Come si legge nel profilo che ne racconta la storia, “quando ha saputo di essere stato dichiarato ‘morto’, è stato un choc tremendo per lui”. Ridotto a vivere in strada, S. ha ricevuto assistenza psicologica presso l’ospedale di Marsiglia ed è seguito da una “rete pubblico-privata” valutata come “molto efficiente” (attualmente vive in “un’istituzione sociale (centro di accoglienza) che lo conosce da molti anni. Ha una sua stanza”). Resta però il problema irrisolto dell’identità legale, dato che “tre ospedali di Marsiglia, due cliniche private, il servizio sociale dell’amministrazione comunale (CCAS), un medico del DDASS (Direction of the Bouche-du-Rhone District for Social and Health Security), un esperto legale, servizi di interpretariato, l’ambasciata e il consolato della Serbia in Francia, la città di N-S in Serbia, la corte regionale e il pubblico ministero hanno tutti cercato uno dopo l’altro per oltre 10 anni di risolvere questa questione legale e amministrativa”: nessuno di questi soggetti è riuscito a venirne a capo. La paradossalità della situazione è ben riassunta in questa frase che descrive il circolo vizioso amministrativo all’interno del quale S. sembra ancora oggi essere prigioniero: “è riuscito a dimostrare che è ancora vivo; adesso la sfida è dimostrare che è Mr. S. e che gli spetta una pensione in Francia, ma non può ricevere la pensione senza un permesso di soggiorno. Per ottenere un permesso di soggiorno gli serve un passaporto e per ottenere un passaporto deve provare la sua identità”.
L’ultimo profilo sul quale vale la pena soffermarsi in questo paragrafo è quello di un cittadino svedese intercettato in strada dal servizio di emergenza sociale della città di Roma (39P). Il caso è assai complesso, perché P. soffre di numerosi problemi organici e neurologici, nonché di allucinazioni uditive e visuali. Conosciuto e monitorato da circa 10 anni, dopo un ricovero ospedaliero P. è stato collocato in una struttura di accoglienza; da quel momento ha cominciato a essere seguito da professionisti operanti in un istituto specializzato nella cura delle malattie legate alla povertà e alle migrazioni. La rete creata attorno a P. ha contribuito al miglioramento delle sue condizioni; tuttavia, al momento di riattivare le relazioni con i familiari rimasti in Svezia – strategia ritenuta opportuna dal gruppo di lavoro in ragione del fatto che P. in Italia non ha rapporti con nessun’altra persona –, lo staff ha dovuto scontrarsi con i ritardi dell’ambasciata: come riferito nel profilo, nonostante P. abbia firmato “l’autorizzazione per rintracciare i parenti, stiamo ancora aspettando notizie dall’Ambasciata”. Significativamente, l’estensore del profilo dichiara che l’attesa dipende dai timori della rappresentanza diplomatica “di avere a che fare con casi di persone affette da disordini psichiatrici”. Con la conseguenza che “la lentezza di intervento dell’Ambasciata rischia di provocare un ulteriore adattamento di P. al luogo in cui si trova adesso, un ricovero”.
2.4.5. Tipologia 4. Stallo e mancanza di collaborazione: nessuna soluzione in vista
Dal punto di vista dei criteri che definiscono le tipologie, la quarta e ultima di esse è senza dubbio la più semplice da identificare. Essa accomuna infatti tutti i casi nei quali i percorsi e gli interventi sembrano non avere minimamente inciso sulla condizione della persona e sulle difficoltà che ciascuna situazione, complessivamente considerata, presenta. In sostanza, si tratta della tipologia che raccoglie i casi nei quali gli estensori dei profili dichiarano esplicitamente di non sapere più cosa fare e/o di non intravedere non tanto possibili soluzioni, quanto anche solo ipotesi di intervento alternative rispetto a quelle praticate senza esiti rilevanti fino al momento della stesura del profilo.
Il senso di impotenza degli operatori e la percezione della ‘illeggibilità’ della situazione (“non capisco che cosa sia successo”, si legge ad esempio nel profilo 38c) sono le reazioni più diffuse di fronte a situazioni che appaiono cronicizzate, e di fronte alle quali i servizi attivati non ci sono o sono inadeguati. Si è già ricordato che quando i diversi servizi intervenienti in casi complessi come questi si muovono singolarmente, senza coordinamento, le prestazioni erogate sono largamente insufficienti: come ricordano due psichiatri attivi nella rete SMES-Europa e nel progetto D&WB in un recente saggio riguardante i servizi rivolti alle persone che vivono in strada con problemi di salute mentale, “in un Centro di Salute Mentale non sono disponibili farmaci per le urgenze e la prescrizione di una terapia farmacologica ha poco senso se il paziente non ha le condizioni minime per mantenere la necessaria continuità e adesione alla cura, né per disporsi a tornare per i controlli successivi”. Questa condizione ovviamente amplifica i problemi legati alla “difficoltà di dialogo e cooperazione fra agenzie e operatori differenti. Da un’analisi anche molto elementare emerge che ognuna delle organizzazioni coinvolte non conosce le competenze e le specificità delle altre e ciascuna proietta sulle altre istituzioni o sugli altri operatori il peso dell’urgenza e soprattutto la frustrazione della propria impotenza di fronte alla complessità dei casi che si presentano” (Riefolo, Raimondi 2016: 66-6).
Si tratta della situazione tipicamente riscontrabile nei casi di ‘doppie diagnosi’, che richiedono interventi sia sul versante della salute mentale che su quello delle dipendenze. Per quanto in base alla lettura dei profili non manchino, come si è visto, casi ‘virtuosi’ di collaborazione integrata, in altri casi complessi la difficoltà intrinseca della situazione risulta ingestibile se affrontata in modo compartimentato e frammentario. Il commento posto al termine della descrizione del profilo della donna nigeriana (22L) lo dimostra (si ricorda che L. non presenta problemi specifici di salute, ed è comunque inflessibile nel rifiutare ogni forma di aiuto materiale): “in genere le agenzie psichiatriche hanno difficoltà a definire il confine tra patologia psichica ed effetti dovuti all’alcol. D’altro canto le agenzie competenti per la cura dei sintomi da dipendenza lavorano in una prospettiva di autodeterminazione: le persone devono scegliere di essere curate. In assenza di una analisi multidisciplinare del problema queste situazioni restano cristallizzate per anni e persone come L. vivono in un inesorabile peggioramento delle loro condizioni”.
In altri profili l’impasse del sistema dei servizi è spiegato interamente con le condizioni della persona con le quali gli stessi servizi sono chiamati a confrontarsi. Nel caso di M., donna polacca di 50 anni, l’estensore del profilo, dopo averne ricostruito le vicende personali, segnate da una condizione di dipendenza dall’alcol molto pesante, dichiara che la stessa M. è “fuori dalla portata di qualunque assistenza prolungata offerta soprattutto nei rifugi dove la sobrietà è una condizione per l’ammissione”. L’autore del profilo constata quindi che “non ci sono agenti in grado di seguire questo caso difficile […]. Gli schemi distruttivi sembrano radicati nel profondo, la barriera eretta contro la realtà e le altre persone reprime con efficacia qualunque contatto” (6M). Analogamente, nel caso di un’altra donna polacca (7J), gli esiti non duraturi dei tentativi di strutturare un percorso di presa in carico a partire dall’ospitalità presso centri di accoglienza temporanei sono spiegati nel profilo con la semplice constatazione che J. “non si è impegnata nel percorso di guarigione offertogli dal ricovero, probabilmente per colpa della sua scarsa capacità mentale”. La stessa interpretazione è rinvenibile nel profilo di un’altra donna (12C), rispetto alla quale la rete di supporto non riesce ad andare al di là di brevi osservazioni temporanee perché – secondo quanto si legge nel profilo che la riguarda – “a causa dei suoi rilevanti disordini psichiatrici è impossibile entrare in contatto con C.”.
È interessante osservare che in altri tre casi la valutazione non positiva dei percorsi tentati è semplicemente descritta, senza essere accompagnata da alcun commento o ipotesi volta a interpretare l’accaduto. A proposito dell’uomo croato diagnosticato come psicotico, dipendente da sostanze e per questo ricoverato per mezzo di un TSO, nel profilo che lo riguarda (10C) si legge che “dimesso e scortato da noi al centro per i senza dimora, se ne è andato immediatamente. Da allora ha iniziato a camminare scalzo per la città e lo fa ancora oggi, senza fermarsi mai e incurante dell’asfalto gelato o bollente nei mesi più caldi […] le sue condizioni di degrado sono le stesse di allora: vestiti strappati e parassiti nei capelli”. Nel caso di J., donna di circa 80 anni alla quale era stata proposta l’opportunità di essere ospitata presso una casa di riposo (11J), l’estensore del profilo si limita a ricordare che dopo la visita c’era “un chiaro rifiuto a integrarsi in quel luogo” (la motivazione addotta dalla donna era che “non poteva lasciare il suo carrello” e che temeva di essere avvelenata dagli altri ospiti della struttura). A proposito del giovane migrante in Grecia con il problema delle ‘voci’ (16b), si apprende che un ricovero ospedaliero di emergenza si è concluso con la dimissione e che al momento della stesura del profilo il giovane “sta ancora dormendo all’aperto e non rispetta la cura né le sedute”. Nessun dettaglio ulteriore consente di avanzare ipotesi sulle ragioni dello stallo.
L’incertezza sul da farsi che caratterizza i casi raccolti all’interno di questa tipologia risulta ben rappresentata dall’interrogativo che conclude il profilo relativo a un caso già citato (12C). Nel testo, scritto da uno degli operatori di strada che hanno seguito la donna, si legge che sin dall’inizio, dato il deteriorarsi della sua salute mentale, che “mette la sua vita in pericolo”, gli operatori di strada hanno rilevato la condizione di “isolamento, sfiducia e stallo”. Giunto al termine della descrizione, l’operatore, significativamente, si chiede: “cosa faremo quando lascerà l’ospedale?”.
Prima di fornire il quadro riepilogativo delle tipologie di intervento e delle reti attivate, giova ripetere – anche se ciò può apparire scontato – che le difficoltà insite nella valutazione del funzionamento di tali interventi sono strettamente connesse con la natura complessa e multiforme delle situazioni vissute dal tipo di utenza della quale stiamo parlando. Solo con questa doverosa avvertenza in mente possiamo provare a sintetizzare quanto emerge dalla lettura dei profili sotto l’aspetto delle tipologie di azione proposte e delle reti promosse. In questo paragrafo infatti non si ha, né la si può avere, alcuna pretesa di completezza e di esaustività rispetto alle specificità rappresentate da ciascuno dei percorsi analizzati; più modestamente, ci si limita a presentare alcune riflessioni nella speranza che queste permettano di collegare in modo più efficace il ragionamento appena concluso sulle quattro tipologie con le riflessioni conclusive.
In base a quanto appena detto non sorprende che il primo elemento sul quale occorre soffermare l’attenzione sia rappresentato dalle notevoli differenze osservate tra i profili. Tali differenze riguardano moltissime dimensioni: il numero e la frequenza della ospedalizzazioni (in alcuni casi assai numerose, in altri sporadiche); il setting degli interventi sanitari e la frequenza delle visite (in strada, in ospedale, nelle strutture di accoglienza); la gamma di prestazioni accessibili (mense, servizi doccia, dormitori, strutture di accoglienza, centri di riabilitazione e di recupero); la composizione dei gruppi di lavoro e delle reti (tema nodale che si riflette su aspetti fondamentali come quello della disponibilità o meno di un team multidisciplinare e di un “case manager”); la presenza (o meno) di una rete di supporto informale (associazioni di vicinato, singole persone disponibili). Non bisogna peraltro dimenticare che queste differenze sono correlate, e a loro volta interagiscono, con le specificità caratteristiche delle singole persone: a partire dalla condizione di salute, certo (se n’è parlato nel paragrafo 2.2), ma anche dalla disponibilità o meno di relazioni con uno o più familiari. In gran parte le persone descritte nei profili sono sole, ma non mancano casi nei quali qualcuna di esse è in contatto con un fratello, una sorella, un genitore o qualche altro familiare. Ai fini degli interventi messi in atto queste relazioni, per quanto sporadici siano i contatti, possono rappresentare una risorsa rilevante nel momento in cui la persona comincia a essere supportata da una rete capace di impostare un lavoro non esclusivamente di tipo emergenziale.
Sotto il profilo più strettamente operativo appare evidente il ruolo fondamentale svolto dagli assistenti sociali, in particolare ai fini del primo contatto e del mantenimento della relazione con la persona che vive in strada. Comunque siano organizzati e qualunque sia la loro collocazione rispetto al sistema istituzionale (le tipologie variano dai team formati esclusivamente da volontari a quelli che di fatto costituiscono una proiezione mobile di servizi professionali strutturati), non si può immaginare nessun tipo di intervento significativo in questo ambito senza disporre di unità di strada e di servizi di assistenza di questo tipo. E non si tratta soltanto di offrire pasti caldi, bevande e coperte – servizi che in alcuni periodi dell’anno sono letteralmente vitali per le persone che vivono in strada –; si tratta anche di entrare in contatto in modo rispettoso e attento con persone in stato di marginalità estrema, spesso incapaci o indisponibili a formulare una domanda di aiuto. Il cosiddetto ‘aggancio’ della persona, come dimostrano alcuni casi già ricordati, richiede una sensibilità che può diventare il primo strumento di attivazione della rete. E anche quando si è guadagnata la fiducia della persona il ruolo di supporto di questi team resta fondamentale, sia perché i percorsi non sono necessariamente lineari (e il ritorno in strada è sempre una possibilità concreta, come osservato già diverse volte), sia perché un modello d’interventi realmente integrato deve comunque poter contare sulla gradualità e sulla pluralità delle azioni di cura e presa in carico.
Una volta che si è entrati in contatto con la persona, la preoccupazione principale degli staff e dei gruppi di lavoro è quella di evitare che si attivino i ‘circoli ricorrenti’ della marginalità: quei percorsi per cui si passa dalla strada all’ospedale e da qui di nuovo alla strada (talvolta passando per il carcere o per qualche tentativo di riabilitazione), in un perpetuo intrappolamento delle persone nelle ‘porte girevoli’ dei servizi. In effetti, se questi ultimi non sono in grado di farsi carico realmente dei bisogni della persona, tendendo a “confidare eccessivamente su soluzioni di tipo emergenziale” (Mental Health Europe, 2013), questo ciclo può riprodursi con una continuità drammatica. Nel caso di E., un uomo di 29 anni che vive in una “baracca nel bosco” (28E), il circolo vizioso è generalmente attivato dalla polizia, culmina nel ricovero ospedaliero (il profilo che lo riguarda ne ha contati 15 nel periodo tra il 2006 e il 2015) e ricomincia, dopo le dimissioni dall’ospedale, con la vita in strada. D’altra parte, nei casi nei quali le condizioni di salute mentale sono molto compromesse è lo stesso stato di isolamento e di chiusura verso l’esterno a interferire con le possibilità di inserimento in un percorso strutturato. In questi casi condizioni di salute e disagio sociale/materiale si combinano, attivando il cosiddetto “circolo di privazione”, o “ciclo di esclusione”: un circolo nel quale condizioni di indigenza, esclusione dalle reti sociali, assenza dalle opportunità lavorative e il dormire all’aperto stringono la persona nel ‘loop’ della marginalità estrema.
Sotto il profilo organizzativo, al di là delle differenze di assetto degli staff e dei servizi intervenienti, va segnalata la rilevanza della figura del “case manager”. Essa assicura infatti nei casi più complessi il coordinamento tra attori diversi: quel coordinamento che non sempre è avvertito come necessario dai servizi che operano secondo logiche compartimentate e routinarie. Va anche ricordato che per essere in grado di svolgere il suo lavoro il “case manager” non dovrebbe essere gravato dal compito di seguire troppi casi contemporaneamente, come ha osservato in sede di commento finale l’estensore del profilo di D., l’uomo spagnolo di 32 anni con i genitori provenienti dalla Guinea Equatoriale (42D). Nel valutare il ruolo svolto da questa figura nella gestione di un caso assai complesso, caratterizzato dal coinvolgimento di numerosi attori, ma dall’esito soddisfacente (“le condizioni della persona sono migliorate, continua con un ‘case manager’ che può individuare gli interventi ed è una fonte per notare le esigenze che esprime D.”), nel profilo si legge che il “‘case manager’ è importante perché può essere di aiuto con le varie difficoltà di coordinamento; aumenta l’impegno della persona e funge da referente per la persona. Questa figura deve avere autorità su tutta la rete e lavorare a stretto contatto con la persona, per questo al massimo dovrebbe occuparsi di 15 casi”.
È interessante anche soffermarsi su quanto emerge con riferimento all’operatività dei servizi sociali. In proposito occorre ricordare che un sottoinsieme non trascurabile delle persone descritte nei profili sopravvive “chiedendo qualche spicciolo e dando una mano nei parcheggi” (8J), “raccogliendo e vendendo bottiglie” (4V; 6M) e vendendo materiale trovato nella spazzatura (16a; 37G), mentre per il cibo ricorre non di rado ai pasti caldi offerti dal Comune (come nel profilo 30R) o al supporto di organizzazioni caritatevoli (36K). In parallelo all’azione dei servizi sanitari i servizi sociali si muovono sostanzialmente in tre direzioni: la ricerca di una struttura alloggiativa; la verifica della possibilità di accedere a una qualche forma di entrata (un reddito – attraverso l’inserimento lavorativo, ove le condizioni della persona lo consentano –, o più spesso un’indennità sociale, come la pensione)[25]; la messa in ordine dei documenti amministrativi e di identità. Va naturalmente tenuto in conto il fatto che nelle situazioni più complesse il servizio sociale è chiamato a nominare un amministratore dei beni – come è accaduto nell’uomo ruandese (18F) – “come misura di salvaguardia”.
Gli interventi dei servizi sociali si complicano ulteriormente nei casi nei quali la persona seguita non disponga della cittadinanza del Paese nel quale si trova. In queste circostanze il lavoro principale consiste nel riordino della documentazione amministrativa (come si è già ricordato nel paragrafo 2.4.4) e nella ricerca di contatti con ambasciate e consolati (soprattutto per permettere il rientro nel Paese di origine [1M; 10C; 33V] e per rintracciare eventuali familiari [19T; 22L; 39P]). Tuttavia, proprio nei casi nei quali la rete di supporto ritiene opportuno promuovere il ritorno nel Paese di provenienza, si pone il problema della differenza tra i diversi sistemi istituzionali: nel caso di M. (un uomo italiano di 50 anni soggiornante in Francia, privo di una diagnosi precisa, ma ospedalizzato per problemi di “disorientamento temporale” [50M]), l’ipotesi del rientro suscita nell’operatore che lo ha seguito e ne ha redatto il profilo un interrogativo esplicito: “sarà assicurata un’assistenza medica adeguata nel suo Paese? Questa situazione mette realmente in dubbio l’accesso alle cure in Europa”.
L’interrogativo appena ricordato è soltanto uno dei tanti che ricorrono nei 50 profili raccolti. Nei testi emerge molto spesso il carattere dilemmatico dei percorsi intrapresi: un carattere che presenta un particolare rilievo soprattutto per due motivi. Il primo è quello rivelato dalla presenza, all’interno di alcuni percorsi, di rappresentazioni confliggenti e di visioni alternative della presa in carico da parte dei professionisti e dei servizi coinvolti. Alcuni operatori hanno evidenziato come nel corso della loro attività si siano dovuti confrontare con punti di vista obiettivamente limitanti formulati da operatori di altri servizi, in particolare in merito alle presunte ‘scelte di vita’ compiute dalla persona in condizione di marginalità. Nel caso di L. (22L), l’estensore del profilo ha puntualizzato quanto segue: “le agenzie sanitarie spesso hanno diagnosticato che L. viva in questo modo perché è senza dimora, mentre la nostra ipotesi è che lei è senza dimora perché vive in questo modo. Noi crediamo che non sia una scelta, ma il risultato di vari processi. L. è davvero capace di scegliere chiaramente per la sua vita? Oppure i suoi bisogni la pietrificano in uno stato di inabilità?”. In altri casi la fonte dei conflitti interpretativi è il concetto stesso di ‘pericolo’, come si rileva dal passaggio sulle scelte da compiere in merito alla situazione di una donna ricoverata in ospedale (12C): gli operatori di strada vorrebbero che restasse in ospedale, visto che non è stata trovata una soluzione di alloggio; “ma dato che C. dice di essere ‘pronta’ a tornare in strada, l’ospedale l’ha lasciata andare dichiarando che non era più un pericolo per se stessa. In strada non è stata definita una terapia. Probabilmente si verificherà un peggioramento quando la cura psichiatrica non sarà effettuata”.
Il secondo motivo della presenza di tanti interrogativi senza risposta è l’elevata frequenza di situazioni che impongono agli operatori di scegliere tra alternative operative i cui effetti sono incerti e poco prevedibili. “Abbiamo fatto la cosa giusta?”, si è chiesto l’estensore di un profilo, al termine della ricognizione compiuta sul caso seguito (4V): “avremmo potuto avere un altro risultato da quello conseguito?”. Particolarmente significative, da questo punto di vista, sono le riflessioni formulate nel profilo riguardante l’uomo di 39 anni di origine rumena preso in carico da un’équipe italiana e poi rimpatriato nel suo Paese (33V): essendo uscito dall’ospedale in discrete condizioni, e avendo esaurito il tempo-limite per poter restare in clinica, di fronte al rischio che V. ricominciasse a vivere in strada il gruppo di lavoro lo ha spinto a tornare in Romania presso la famiglia di origine. La particolarità del caso risiede nel fatto che V. è stato accompagnato in Romania da una delle due signore volontarie che lo avevano assistito mentre si trovava in strada: dato che il reinserimento nella sua famiglia è stato inizialmente molto complicato (V., contattato dalla signora, continuava a essere depresso, manifestando pensieri suicidi), la volontaria si è sentita in colpa, e si è quindi mostrata “molto arrabbiata per aver accettato e cooperato a questo progetto” (per le implicazioni derivanti da questo caso e per una più generale riflessione sul ruolo svolto dai volontari all’interno delle reti di presa in carico si rinvia al capitolo conclusivo). Il problema del ‘che fare’ si pone anche quando la situazione di salute non è grave, ma la malattia mentale è comunque cronica (come emerge nel profilo 45B): “Cosa dovevamo fare? Lasciarla in strada o portarla in ospedale contro la sua volontà? Era molto difficile decidere: non era un problema grave, ma qualcosa di cronico e non c’erano evidenti problemi fisici che richiedevano un’attenzione immediata. […] Come decidere cosa è meglio per i senza dimora con malattie mentali croniche senza alcun problema medico grave?”.
In alcuni casi gli operatori affrontano questa situazione di incertezza facendo uso dei margini di discrezionalità di cui dispongono. La scelta di andare al di là delle regole predefinite e dei ruoli prestabiliti rappresenta infatti un’opzione che talvolta può produrre una discontinuità (o una rottura) delle routine organizzative. In un caso specifico l’estensore del profilo, dopo avere descritto le scelte compiute per oltrepassare una serie di barriere di carattere amministrativo, ha dichiarato esplicitamente che “in un vuoto di norme, il nostro gruppo cerca di compensare in modo naïf, a volte ai limiti della legalità” (43S). In un altro caso l’elemento di sblocco è stato individuato nel coinvolgimento diretto del sindaco della città in cui operava il team di supporto: “A volte – si legge alla fine del profilo – può essere necessario coinvolgere i vertici del sistema politico su un problema locale individuale e tramite loro risolvere il problema e indurre un nuovo flusso di lavoro nell’autorità pubblica” (2F).
Tutti gli operatori sono ovviamente consapevoli del fatto che occorre acquisire il consenso del soggetto sul quale s’interviene (consenso “che può essere ottenuto da un operatore di cui la persona si fida” [5E]); il problema sorge quando una persona, esercitando un suo diritto, rifiuta qualsiasi forma di supporto, e tuttavia, per effetto di quello stesso rifiuto, mette a rischio la propria vita. In questi casi il dilemma sulle scelte da compiere riguarda essenzialmente il ricorso o meno all’ammissione forzata, uno strumento del quale si è fatto uso in 15 dei 50 profili raccolti. In genere l’ammissione forzata appare come una misura di ‘extrema ratio’, come il mezzo di cui si fa uso quando il team di supporto sente di non poter fare più nulla e di non avere alternative (6M; 30R; 33V; 34A; 45B). In molti dei profili la valutazione degli effetti dell’ammissione forzata è positiva (1M), specie se essa si colloca nel quadro di una strategia di presa in carico pianificata (19T; 42D). Non mancano peraltro casi differenti: come l’ammissione forzata la cui decisione è stata oggetto di contrasti all’interno della rete d’intervento (10C) e quelle prive di esiti positivi in termini di capacità di innesco di un percorso di cure non emergenziale (10C; 22L).
Occorre infine dedicare un po’ di attenzione allo sfondo nel quale gli interventi si collocano, nella consapevolezza che gli atteggiamenti sociali e le relazioni di prossimità che si sviluppano attorno alle persone che vivono in strada influenzano in misura significativa il percorso di presa in carico. Ciò accade, naturalmente, a partire dal momento del primo contatto, che molto spesso è generato da segnalazioni e lamentele di persone che vivono e lavorano nelle aree dove gli homeless trascorrono le loro giornate. In questi casi è la “pressione sociale” a invocare l’intervento dei servizi affinché questi “facciano qualcosa” per porre fine a comportamenti segnalati come aggressivi, disturbanti o ‘fuori luogo’ (7J; 10C; 12C; 13J; 20F; 22L; 47R)[26]. Talvolta si segnalano interventi dimostrativi e quindi di corto respiro dei corpi di polizia municipale (6M; 16a; 24T)[27], mentre in una circostanza la pressione sociale sembra avere addirittura attirato l’attenzione della sfera politica locale (22L): “i politici si sono interessati al caso quando i cittadini hanno protestato per L. e le sue condizioni critiche – di solito lasciava rifiuti e sporcizia per strada – e hanno dato il loro aiuto per organizzare il suo ingresso in ospedale”. Non mancano nemmeno, purtroppo, riferimenti ad atti di “bullismo” (31F/C).
Occorre peraltro rilevare che le reazioni sociali che si manifestano di fronte al disagio estremo non sono sempre fondate su sentimenti di paura o ostilità. Sono numerosi i casi nei quali le reti comunitarie localizzate o i singoli svolgono una funzione supportiva importante. Talvolta sono gli stessi servizi istituzionali a confidare sulla capacità di osservazione di una sorta di “rete di vigilanza parallela” (49M), basata su vicini e commercianti, “attenti a un significativo deterioramento fisico e mentale” (12C). In un caso (21C) la rete informale è fondata su “bar e caffè dove andava di solito. Avevano l’abitudine di offrirle da mangiare o da bere gratis, ma abbiamo fatto in modo che mandassero il conto all’amministratore così adesso sono pagati per i pasti che le offrono, che è un modo di garantire che mangi correttamente e regolarmente […]. Fino ad adesso sembra che funzioni. Abbiamo anche detto a queste persone di informarci se notano dei cambiamenti, se lei non si fa più vedere e se è in un brutto stato, soprattutto in inverno”.
Nelle relazioni di prossimità la solidarietà spontanea è il segno di un coinvolgimento personale e affettivo molto intenso. Le forme di questa solidarietà variano dall’offerta di cibo a quella di denaro e vestiti (“personaggio ben noto nel quartiere: la gente ogni tanto gli dà del denaro e dei vestiti [34A]). Talvolta il sentimento sembra mosso dalle qualità riconosciute alla persona in quanto tale, come si rileva nel profilo riguardante una donna portoghese di 48 anni (“ha perso la casa da 15 anni, ma è rimasta una donna graziosa e tutti cercano di aiutarla volentieri”; “forte la pressione sociale per toglierla dalla strada” [9M]); nel caso dell’anziana che viveva da anni nei pressi dell’aeroporto (41C) l’autore del relativo profilo riconosce a “un’hostess di volo [che] ogni giorno le parlava e l’aiutava” il carattere di “figura di riferimento” nel raggiungimento del principale obiettivo dell’intervento (questa anziana signora “ha abbandonato la strada dopo aver passato ogni notte per dieci anni all’aeroporto”). Ed è significativo anche il caso in cui l’intervento della polizia municipale volto a ‘rimuovere’ dalla strada un uomo di 55 anni (43S) ha suscitato reazioni negative nel vicinato: “le persone che vivevano vicino al suo giaciglio non si erano mai lamentate della sua presenza e, quando lui lo permetteva, gli davano cibo e vestiti”; in particolare un abitante della zona “sentiva la mancanza di S. ed era molto preoccupato per il modo violento con cui era stato effettuato l’intervento”.
3. CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI
Il paragrafo conclusivo è diviso in tre parti. Nella prima si sofferma l’attenzione sugli elementi di base che a prescindere dalle peculiarità dei contesti istituzionali e dalle specificità dei singoli casi appaiono imprescindibili per la presa in carico di persone in condizione di marginalità estrema. Nella seconda si dedica un approfondimento specifico a ciascuno dei quattro ambiti operativi nei quali si articola la sequenza di interventi descritti in queste pagine (servizi sanitari, servizi sociali, interventi sull’housing e interventi finalizzati al reinserimento sociale). Nella terza si presentano infine alcune riflessioni di carattere generale sullo sfondo politico-istituzionale nel quale si collocano gli interventi per le persone senza dimora con malattie mentali.
TRE ORIENTAMENTI PRIORITARI
La lettura dei profili ha fatto emergere l’enorme complessità e varietà delle situazioni di fronte alle quali i servizi si trovano a operare. Alla fine di questo lavoro riteniamo però di poter indicare al sistema di presa in carico complessivamente inteso (servizi istituzionali, volontariato, unità mobili, reti associative di supporto) tre assi di orientamento prioritari: il lavoro di rete, la collocazione della persona al centro della strategia d’intervento e l’attenzione per la formazione e le concrete modalità di lavoro degli operatori. Si tratta di orientamenti tra loro fortemente interdipendenti, che possono essere considerati come una prima ipotesi di ragionamento finalizzata a individuare una dotazione strategico/organizzativa di base di cui dovrebbe in ogni caso disporre il sistema dei servizi. In altre parole, si ritiene di poter dire che qualsiasi intervento venga messo in campo in questo ambito senza la presenza contemporanea di questi tre elementi rischia di svilupparsi in modo frammentario e – al limite – di esaurirsi all’interno di una prospettiva meramente emergenziale e di breve periodo.
a. Il lavoro di rete. Lo si è detto ripetutamente e lo si ripete qui: se in questo ambito non si opera in modo integrato e coordinato il lavoro degli operatori finisce prima o poi per arrestarsi di fronte alla constatazione della propria incapacità di incidere. Per evitare che questo accada occorre affrontare in modo coordinato ciascuna delle fasi nelle quali si articola il percorso: ciò significa preparare l’ospedalizzazione, accompagnare il trattamento e al tempo stesso pensare alle dimissioni dall’ospedale ponendosi nella prospettiva del percorso di risocializzazione. Anche se i dispositivi classici tendono spesso a non prendere in carico che una dimensione alla volta della vulnerabilità, i servizi che operano isolatamente, seguendo routine predefinite, non funzionano: i bisogni e le criticità emergenti dall’interazione con persone che vivono in strada e con problemi di salute mentale sono molteplici nelle forme e mutevoli in relazione al tempo, e nessuna organizzazione, professionista o attore può dichiararsi autosufficiente.
Il lavoro di rete deve assumere come orizzonte operativo fondamentale l’accesso della persona al percorso di care/cure (presa in carico/cura). L’accesso qui è inteso “non solo come accesso o utilizzo dei servizi disponibili, ma come gruppo sfaccettato di fattori che influenzi l’ingresso o l’uso. L’accesso è quindi il risultato di un abbinamento tra l’utente e il sistema, basato sulle caratteristiche di entrambi […]. L’esclusione è perciò vista qui come un abbinamento errato tra le caratteristiche di un servizio e un utente” (Mental Health Europe 2013). Considerato che in questa prospettiva “sono i servizi che devono trovare modi per accedere alle persone bisognose” (Idem), il primo orientamento atto a favorire questo incontro è proprio lo svolgimento di un lavoro coordinato da parte dell’insieme degli attori chiamati a intervenire.
Questa modalità di lavoro richiede – più che risorse specifiche – un cambio di prospettiva, il che non rende necessariamente più facile la sua attuazione, dato che le organizzazioni si muovono quasi sempre seguendo routine e percorsi in qualche misura predeterminati. Resta il fatto che un orientamento di questo tipo non solo non comporta costi aggiuntivi, ma nella maggior parte dei casi conduce a non disperdere energie e risorse (sia professionali che finanziarie). Dal punto di vista operativo questo orientamento può essere declinato in una pluralità di modi: integrando il lavoro degli assistenti sociali e quello degli staff ospedalieri; attribuendo responsabilità di coordinamento a una figura specifica (“case manager”), in grado di svolgere il ruolo di interfaccia tra utente e rete; discutendo in modo partecipato e non conflittuale i casi di ‘doppie diagnosi’ (in modo da evitare scarichi di responsabilità e triangolazioni); definendo interventi di continuità assistenziale capaci di prefigurare percorsi ‘accompagnati’ di uscita dall’ospedale; bilanciando le responsabilità tra équipe professionali e gruppi di volontari[28].
b. I servizi centrati sulla persona. Proprio per favorire l’accesso, nell’accezione sopra chiarita, e un percorso di care/cure (presa in carico/cura) sostenibile nel tempo, la persona vulnerabile deve essere incontrata e accolta nei modi e nei tempi più pertinenti e adeguati rispetto alla sua effettiva condizione di vita e di salute. Affinché questa non rimanga una pura affermazione retorica, è bene ricordare che un approccio di questo tipo, analogamente a quanto osservato a proposito del primo punto, impone un cambiamento di mentalità, giacché incontrare i senza dimora dove sono e farsi accettare può richiedere molto tempo prima di entrare in contatto con loro (1M). D’altra parte, il fatto che un’impostazione di questo tipo richieda il superamento di rigidità organizzative e assetti consolidati non significa che conferire centralità ai bisogni e alle criticità della persona non sia una opzione praticabile e necessaria. Tanto più che la scelta di “lavorare vicino alle persone bisognose” non dev’essere considerata come il riflesso di una scelta etica o umanitaria, ma come il presupposto di un orientamento organizzativo che richiede azioni e strumenti a esso coerenti.
Le implicazioni operative sono anche qui evidenti. Quando il rifiuto della presa in carico e delle proposte di aiuto perdurano, ad esempio, la rete d’intervento deve mantenere un atteggiamento vigile e pronto. Come si rileva nel testo del profilo riguardante un’anziana donna non disposta ad accogliere le proposte dei servizi (11J), il rifiuto non significa non assisterla, ma “continuare da parte della rete di servizi a monitorare la situazione”. In un altro caso complesso (8J), questo atteggiamento di ascolto ‘sensibile’ si riassume in una considerazione conclusiva semplice ma efficace proprio per la sua brevità: dobbiamo “instaurare un buon rapporto con la persona senza dimora, rispettando la sua volontà”.
Mettere la persona al centro significa esattamente rispettarne la volontà e riconoscerle dignità: nulla di più, ma anche nulla di meno. E ciò vale a maggior ragione nei casi nei quali la persona si trova nelle condizioni più precarie; in particolare, vale in quei casi nei quali in ragione di condizioni di salute mentale gravemente compromesse una ‘volontà’ in senso stretto non è facilmente rilevabile o si manifesta in modo contraddittorio. In queste circostanze le ammissioni forzate possono diventare uno strumento indifferibile, come si è osservato nel paragrafo precedente; ciò nonostante resta la necessità che esse siano adottate tenendo conto dell’intero quadro all’interno del quale la persona – nella sua singolarità e precarietà – si colloca. Fermo restando che in tutti gli altri casi nei quali una espressione di volontà sia identificabile occorre riconoscere alla persona – come ha scritto l’estensore di un profilo – “la possibilità di ‘partire da dove è e non da dove io penso che sia’” (32P).
c. Gli operatori. Proprio perché complessi e centrati sulla persona, interventi come quelli di cui stiamo parlando non possono basarsi esclusivamente su un approccio volontaristico. Con questa espressione non s’intende affatto attribuire un valore negativo allo slancio e al coinvolgimento di singoli operatori, né tanto meno sminuire la rilevanza dell’attività svolta dai volontari all’interno delle reti di presa in carico; più semplicemente, si vuole evidenziare che una risposta organizzata ed efficace, auspicabilmente di tipo sistemico, non può fondarsi soltanto sull’approccio di figure singole (per quanto eticamente orientato possa essere il loro modus operandi).
Gli operatori sono consapevoli del fatto che le storie che essi hanno descritto nei profili richiedono tempo. Il tempo è richiesto sia per arrivare a un buon livello di relazione e di comprensione della persona che si ha di fronte, sia per elaborare un progetto di presa in carico a lungo termine. La variabile temporale chiama a sua volta in gioco tre componenti organizzative rilevanti: la flessibilità, intesa come “un tempo/spazio per l’adattamento (tempo critico)” (23A); la stabilità degli staff, specie nei casi nei quali si lavora in modo integrato; la professionalità dei gruppi di lavoro.
Vale la pena ricordare che in diversi profili si rileva come le dinamiche della presa in carico possano rappresentare per gli operatori una fonte di burn-out e di stress. Per far fronte a questi rischi si può lavorare su più fronti: con la supervisione e il supporto emotivo, innanzitutto, ma anche con lo scambio di esperienze (l’inter-visione), la formazione e l’approfondimento conoscitivo dei quadri più generali (in termini sociologici, politici ed economici) all’interno dei quali il fenomeno della homelessness si colloca. Scambio e inter-visioni sono non a caso il presupposto alla base di D&WB, mentre la formazione è l’asse fondamentale del progetto Erasmus recentemente presentato da SMES-Europa[29].
I SERVIZI
a. I servizi sanitari. Le prestazioni sanitarie rappresentano il perno attorno al quale ruotano gli altri interventi. Naturalmente si tratta di prestazioni la cui tipologia dipende dalle condizioni della persona. Si è osservato come l’obiettivo principale della presa in carico sia quello di costruire un percorso che consenta di uscire dalle prospettive emergenziali e di breve respiro; ma va detto anche che nei casi nei quali la persona tenda a rifuggire ogni ipotesi di contatto con i servizi anche l’ospedalizzazione può rappresentare un primo obiettivo significativo.
Guardando al futuro, una prospettiva interessante per SMES-Europa e i suoi partner potrebbe essere quella di giungere alla definizione di linee guida per la presa in carico sanitaria. All’interno di tali linee guida, che dovrebbero necessariamente tenere conto della diversità dei sistemi istituzionali e dei contesti, potrebbero essere sviluppati, oltre ai tre aspetti trasversali sopra indicati (lavoro di rete, centralità della persona e attenzione agli operatori), una serie di temi specificamente concernenti i percorsi sanitari: frequenza e caratteristiche delle interazioni con gli assistenti sociali; opportunità e limiti connessi con il coinvolgimento di volontari e della rete informale; presupposti, caratteristiche ed esiti delle ammissioni forzate; connessioni tra esperienze formative e di scambio degli operatori e lavoro in staff.
Due temi meritano in ogni caso una riflessione specifica. Il primo è quello della continuità assistenziale: cosa accade dopo la dimissione dall’ospedale nei casi nei quali sia ancora necessario prendersi cura della persona non soltanto dal punto di vista sociale, ma anche da quello sanitario? Si pensi a situazioni fortemente invalidanti, che richiedono un monitoraggio costante e supporti concreti anche dopo l’uscita dalla struttura ospedaliera: in questi casi il percorso di prosecuzione delle cure dovrebbe essere esaminato da un’équipe pluriprofessionale in grado di predisporre un piano assistenziale personalizzato (cosa che – come abbiamo visto – può verificarsi, ma non si verifica comunque in modo generalizzato) e di rilevare gli eventuali passaggi ‘critici’, quelli nei quali sociale e sanitario si sovrappongono, per prevenire ed evitare i contrasti o i rallentamenti potenzialmente insorgenti.
Il secondo punto concerne le interazioni con persone straniere e la conseguente necessità di adeguare l’apparato concettuale degli staff. Se la condizione di marginalità estrema rappresenta già di per sé un nodo che pone ai servizi questioni di grande complessità, le difficoltà si amplificano quando l’interazione avviene tra sistemi culturalmente non isomorfi: in questi casi diventa ancora più difficile distinguere una manifestazione patologica da un comportamento dotato di un significato incomprensibile per chi non ne conosce il contesto di espressione, tanto più che ciò che è considerato morboso in un contesto, può essere considerato espressione culturale in un altro. In un profilo si parla di “aspetti culturali contrastanti” (38), mentre nel caso della donna nigeriana l’operatore che ne ha scritto il profilo ha sottolineato quanto segue: “dobbiamo anche considerare la presenza di aspetti culturali: Quanto sono predominanti nelle persone gli aspetti antropologici nella percezione della malattia? L. pensa di essere ‘maledetta’ per vivere in questo modo? Come sono percepite la ‘cura’ e l’‘assistenza sociale’ nella sua cultura?” (22L). In termini concreti, se si vuole puntare a rafforzare il supporto interculturale nella salute mentale (16b) occorre orientare in tal senso la formazione degli operatori e inserire negli staff specialisti ad hoc (come antropologi e mediatori linguistici).
b. I servizi sociali. La rappresentazione astratta e ideale degli interventi di presa in carico colloca la sequenza servizi sanitari > servizi sociali > housing > reinserimento lungo un asse continuo ordinato temporalmente. Tuttavia se è vero che gli interventi sulla salute sono prioritari, rappresentando una precondizione di tutte le altre ipotesi di supporto, è anche vero che i servizi sociali si sovrappongono a ciascuna altra fase accompagnando la presa in carico lungo tutto il suo sviluppo. In alcuni casi la sequenza di fatto s’inverte, giacché è proprio l’intervento dei servizi sociali a rendere possibile l’erogazione delle prestazioni sanitarie, come accade quando la presa in carico è ostacolata da problemi di natura legale/burocratica (paragrafo 2.4.4) e si rende quindi necessario riordinare i documenti o lo status della persona per poter procedere oltre l’erogazione di prestazioni emergenziali.
Nella maggior parte dei casi le prestazioni sociali sono volte ad assicurare alla persona un sostegno economico, sotto forma di indennità o pensioni, mèta alla quale spesso si può giungere solo passando per la rimozione di ostacoli di natura legale o per la ricostruzione documentale di una pluralità di aspetti (sanitari in primis). Compatibilmente con le condizioni della persona, gli sforzi degli operatori sociali sono inoltre diretti a vagliare e selezionare le opportunità di lavoro, al duplice scopo di restituire autonomia agli utenti e di ridurre lo stigma legato alla formulazione della domanda di aiuto.
Il reinserimento lavorativo rappresenta naturalmente un passaggio cruciale, sovrapponibile alla fase del reinserimento sociale (punto d). Gli operatori sono consapevoli che criticità in questa fase possono retroagire su tutto il percorso compiuto: nel caso di R. (47R) la difficoltà di “stabilizzarsi in un’occupazione o in un lavoro” sembra essere stato uno dei fattori principali della riattivazione del “ciclo ricorrente strada / episodio psicotico grave / ospedalizzazione / un periodo di miglioramento generale / abuso di droga / strada”. Quando la condizione di salute sembra migliorare, infatti, il “bisogno primario” – come si legge nel profilo dell’uomo ateniese che ha finito per vivere in strada a seguito di una serie di rovesci finanziari e lutti familiari (36K) – è quello “di diventare produttivo nell’ambiente sociale, formarsi di nuovo un’identità sociale e […] riacquistare autonomia al di fuori dell’ambito della salute mentale”.
c. I servizi di housing. Essendo la condizione di homeless definita dalla indisponibilità di un alloggio decoroso e dai costi sostenibili, per quanto gli operatori siano consapevoli del fatto che “il solo fornire una casa non è sufficiente e devono seguire altri servizi”, al tempo stesso “una casa sicura è alla base del cambiamento” (Mental Health Europe, 2013). Appare dunque scontato che non ci sia intervento, tra quelli esaminati, che non si sia posto il problema di come riuscire a sottrarre la persona dalla vita in strada e dalla condizione di marginalità estrema. Al limite, come abbiamo visto, anche accettando che la prospettiva dell’abbandono del dormire all’aperto sia differita a tempo indeterminato, ma lavorando al contempo per poter intervenire in caso di cambiamenti dell’atteggiamento della persona o al momento del manifestarsi di un bisogno/pericolo acuto.
Il contesto di riferimento è particolarmente complicato. È noto che in Europa il prezzo delle abitazioni sta crescendo più velocemente di quello delle retribuzioni e che la quota delle spese delle famiglie destinata al mantenimento della casa sta crescendo per tutta la popolazione e in particolare per le famiglie povere (Foundation Abbé Pierre, FEANTSA). Queste tendenze sono problematiche non solo perché a monte concorrono ad ampliare le dimensioni del fenomeno della homelessness (attraverso processi espulsivi dal mercato abitativo), ma anche perché a valle restringono il campo dell’offerta. D’altra parte, se da un lato il mercato appare molto poco accessibile, dall’altro il quadro delle politiche pubbliche risulta fortemente condizionato dalle dinamiche austeritarie, come si rileva implicitamente nel testo del profilo di una utente greca, a proposito della quale l’autore del profilo sottolinea che “a livello del servizio limitiamo molto spesso il nostro ascolto per quel che siamo in grado di offrire” (30R).
È all’interno di questo quadro che va ricollocato anche il ragionamento sulla strategia del cosiddetto ‘housing first’. Dalla lettura dei profili non è possibile trarre elementi che ci consentano di formulare una valutazione del grado di efficacia di questo tipo di strategia. Certamente, anche al di là del giudizio di principio che se ne può dare, se si parte dal presupposto che nella locuzione in esame l’aggettivo ‘first’ indica il carattere prioritario accordato, in termini di risposta al “bisogno primario” sopra rilevato, alle soluzioni stabili e non transitorie, i vincoli e le difficoltà che limitano la praticabilità di una tale soluzione nei diversi contesti appaiono rilevanti. Ciò che si può auspicare, per rimanere sul terreno delle osservazioni formulabili a seguito della lettura del materiale raccolto, è che in ogni caso l’applicazione di questa strategia si possa collocare all’interno di una sequenza di interventi più ampia, come quella descritta in precedenza e caratterizzata da un approccio olistico centrato sulla persona.
d. Reinserimento sociale e partecipazione. Detto delle opportunità lavorative come qualificante strumento di riconoscimento sociale e di riconquista dell’autonomia materiale (punto b), il percorso di reinserimento passa anche attraverso la progressiva riacquisizione della capacità di ‘stare in comunità’. Questa capacità rappresenta il contraltare del rifiuto ostinato di ogni forma supporto; non a caso, il primo segno della possibilità di superare lo stallo e l’isolamento è costituito dall’apertura di un dialogo con gli operatori o con la rete informale di supporto (si veda il paragrafo 2.5): un’apertura che marca la disponibilità a esporsi verso un altro che si può cominciare a vedere (o a rivedere) come un aiuto e non più soltanto come una minaccia.
Il processo naturalmente è lungo, ma quel che si evince dalla lettura dei profili è che un contributo importante in questa direzione è fornito dalla capacità degli operatori di fare leva su interessi/passioni personali e sulle reti informali. I casi descritti mostrano infatti che in entrambi gli aspetti risiede un potenziale terapeutico notevole, che ha a che fare sia con la dimensione della riattivazione delle competenze individuali ‘sopite’ o ‘dimenticate’ (come nel caso dell’uomo con la passione del lavoro con il legno inserito in un programma di riabilitazione ad hoc [8J]), sia con la coltivazione di relazioni emotivamente supportive.
RIFLESSIONI CONCLUSIVE
Come si è ripetutamente sottolineato, gli interventi di cui si è parlato in questo lavoro sono strettamente legati ai contesti istituzionali di riferimento. Occorre tuttavia rilevare che negli ultimi anni in questo ambito è in corso un processo di progressiva europeizzazione delle policies. Esaminando i meccanismi di soft governance presenti nella politica attuata dall’Unione, Gosme (2013) ha osservato che tale processo è il frutto della combinazione di tre dinamiche differenti: quelle top-down (caratterizzate dal trasferimento di indicazioni dell’UE nelle policies dei livelli istituzionali nazionali e subnazionali); quelle bottom-up (il processo opposto al precedente); quelle, infine, caratterizzate da “sviluppi orizzontali intranazionali”. “Parlando in generale – si legge ancora nel saggio di Gosme (ibidem: 45) – l’europeizzazione è un processo per cui le policies nazionali e dell’UE diventano più interconnesse”.
Questo processo rappresenta una opportunità per sviluppare su una scala più ampia le riflessioni riguardanti questo ambito di politica, anche attraverso appropriate azioni di patrocinio e di lobbying che coinvolgano sia la società civile che il livello politico. Povertà ed esclusione sociale rappresentano uno degli obiettivi di Europa 2020, mentre le politiche sulla homelessness, nonostante rimangano principalmente di competenza nazionale, negli ultimi anni sono divenute oggetto di maggiore attenzione nel quadro del Social Investment Package[30] (tra gli obiettivi prioritari che l’UE suggerisce di perseguire agli Stati membri vi sono, tra gli altri, la necessità di effettuare ricerche approfondite e di raccogliere dati sistematici sul tema). Il Social Investment Package dovrebbe “fornire una guida sulla crescente efficienza, efficacia e adeguatezza del sistema di protezione sociale; migliorare e attivare politiche di intervento; inclusione sociale e mezzi di sostentamento adeguati. La Comunicazione ha guidato gli Stati membri nel fare il miglior uso dei fondi dell’UE ed è collegato direttamente alla Piattaforma Europea contro la Povertà e l’Esclusione Sociale (EPAP)” (Commissione europea 2013). In questo quadro si colloca anche l’iniziativa della Commissione finalizzata a dare vita al cosiddetto European Pillar of Social Rights (Pilastro europeo dei diritti sociali), “per riflettere sulle nuove tendenze negli schemi di lavoro e nelle società, dovute all’impatto delle tendenze demografiche, delle nuove tecnologie e di altri fattori rilevanti per la vita lavorativa e le condizioni sociali” (Commissione europea 2016: 9).
Ferme restando le specificità nazionali, è proprio il livello europeo quello nel quale vanno collocate e discusse le riflessioni che emergono dal progetto D&WB e dalle attività di SMES-Europa. Ed è soprattutto qui che va posta l’esigenza di affrontare i problemi di sostenibilità finanziaria e di disponibilità di risorse più volte sottolineati dagli operatori nella stesura dei profili. Nella speranza che la dignità e il benessere delle persone che vivono in strada con problemi di salute mentale tornino a essere un problema ‘rilevato’ dal dibattito e dal confronto tra politici, SMES-Europa ha offerto con questo lavoro il suo contributo conoscitivo alla discussione pubblica. Una discussione che peraltro, al di là di ogni considerazione tecnica e operativa, ci auguriamo possa sempre ispirarsi ai princìpi della giustizia sociale e della responsabilità collettiva nei confronti di ogni forma di disagio.
Referenze bibliografiche
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Busch-Geertsema V., Benjaminsen, L. Filipovič Hrast M., Pleace N. (2014), Extent and Profile of Homelessness in European Member States. A Statistical Update, European Observatory on Homelessness – Comparative Studies on Homelessness.
European Commission (2013), Commission Communication. Towards Social Investment for Growth and Cohesion – including implementing the ESF 2014-2020, COM(2013) 83
European Commission (2014), Study on Mobility, Migration and Destitution in the European Union. Final report, European Commission, Brussels.
European Commission (2016), Communication from the Commission to the European Parliament, the Council, the European Economic and Social Committee and the Committee of the Regions launching a consultation on a European Pillar of Social Rights, 8.3.2016 COM(2016) 127 final
Edgar, B. (2009) 2009 European Review of Statistics on Homelessness, Brussels, FEANTSA.
FEANTSA (2010), Homelessness and Homeless Policies in Europe: Lessons from Research, European Consensus Conference on Homelessness 9-10 December 2010.
Foundation Abbé Pierre, FEANTSA (2015), An Overview of Housing Exclusion in Europe 2015.
Gosme L. (2013), “The Europeanisation of Homelessness Policy: Myth or Reality?”, European Journal of Homelessness, Vol. 7, n. 2, pp. 43-61.
Istat, Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, Fio.Psd., Caritas Italiana (2015), Le persone senza fissa dimora. Anno 2014, 10 dicembre 2015, http://www.istat.it/it/archivio/175984.
Mental Health Europe, Access to services by people with severe mental health problems who are homeless, position paper – September 2013, http://www.mhe-sme.org/fileadmin/Position_papers/Access_to_services_by_people_with_severe_mental_health_problems_who_are_homeless.pdf.
Raimondi S., Riefolo G. (2016), “Home-less, home-first e processi di cura. Interventi complessi per Sfd nella cornice di un Centro di Salute Mentale”, Il seme e l’albero. Rivista di scienze sociali, psicologia applicata e politiche di comunità, 2016, anno II, n. 1/2, pp. 65-75. doi: 10.17386/SA2016-001011
St Mungo’s (2016), Stop the Scandal: the case for action on mental health and rough sleeping, http://www.mungos.org/documents/7430/7430.pdf.
Note biografiche sull’autore
Fabio Bracci, Sociologo, è ricercatore presso l’istituto di ricerca Iris. Si occupa di politiche sociali, politiche del lavoro e immigrazione. Collabora con la Fondazione Devoto dal 2016.
[1] Vedi il punto 10 delle priorità consigliate dalla XIII Conferenza Europea SMES-Europa: “per promuovere gli scambi di mutuo apprendimento e per comprendere le sinergie in lobbying e patrocinio: condividere le informazioni su risultati, ostacoli e soluzioni derivati dall’esperienza quotidiana; valutare progetti innovativi”. Vedi http://www.smes-europa.org/MESSAGES_13CONF_SMES-2013.htm – 4 agosto 2018 11:35
[2] http://www.smes-europa.org/Copenaghen-Workshop_Invitation.htm – 4 agosto 2018 11:40
[3] Elias Barreto, resoconto del primo programma di scambio e inter-visione (Varsavia, 1-2-3 ottobre 2015), http://www.smes-europa.org/D-WB_REPORT-Warsaw.htm.
[4] Tutte le seguenti informazioni sono tratte dal sito di SMES-Europa, http://www.smes-europa.org – 4 agosto 2018 12:05.
[5] Lo European Observatory on Homelessness porta avanti ricerche transnazionali sui senza dimora e sull’esclusione abitativa. Gli organi preposti di FEANTSA decidono la strategia di ricerca, i programmi di ricerca annuali e i temi della ricerca stessa. Tale ricerca è portata avanti dai ricercatori negli istituti di ricerca e nelle università sparse in Europa e in altre parti del mondo. Una volta l’anno lo EOH organizza una Conferenza sulla Ricerca europea. Ogni anno lo EOH pubblica due numeri dell’European Journal of Homelessness e uno studio comparativo. Si veda https://www.feantsaresearch.org/en/about – 4 agosto 2018 12:20.
[6] In un caso, nel corso di un workshop (il terzo) è stato presentato un aggiornamento di un profilo già discusso in precedenza (nel corso del secondo workshop: si tratta del profilo codificato come 33V; sul sistema di codifica dei profili si tornerà tra breve).
[7] La scelta deriva dal fatto che si è ritenuta rilevante non tanto la nazionalità in sé, quanto la corrispondenza o meno tra status giuridico della persona e sistema istituzionale di riferimento della rete di supporto.
[8] Nel caso italiano il 75,8% delle persone senza dimora ha meno di 54 anni (Istat 2015: 1).
[9] In Italia gli stranieri rappresentano il 58,2% della popolazione homeless stimata (Istat 2015: 1).
[10] In diversi profili il rischio di vita è esplicitamente sottolineato: nel profilo 15J, in particolare, si fa riferimento all’espulsione di un uomo africano senza dimora dal parco nel quale aveva dormito per lungo tempo, dato che il parco era divenuto oggetto di una ristrutturazione finalizzata alla costruzione di una struttura sportiva/ricreativa (sull’evoluzione di questa storia si tornerà più avanti). Secondo il report del St Mungo’s a Londra nel periodo tra il 2010 e il 2016 sono morte 129 persone mentre vivevano in strada (St Mungo’s 2016).
[11] È il caso di una madre e del figlio conviventi: per entrambi si ipotizza la presenza di una schizofrenia paranoide. Ciò che, secondo l’estensore del profilo, li rende “interdipendenti nei loro problemi di salute mentale”.
[12] Da notare un caso di modifica della diagnosi (28E): dopo un ricovero ospedaliero originato da un intervento della polizia e una susseguente diagnosi di schizofrenia, nel più recente periodo di ricovero presso un ospedale militare la diagnosi è stata cambiata in “disturbi di personalità multipla”.
[13] Le carenze igieniche sono spesso il tratto più evidente della condizione di disagio di molte delle persone osservate: in alcuni casi si fa esplicito riferimento all’assenza di controllo degli sfinteri (10C), in altri si parla di condizioni igieniche “che creano disagio” (13J) o “terribili” (22L).
[14] Per una breve disamina del ruolo della rete di relazioni informale si rinvia al paragrafo 2.5.
[15] In Italia si mantiene maggioritaria la percentuale di chi ha i contatti con i familiari: 59,3% tra gli italiani e 72,4% tra gli stranieri (ma questi ultimi diminuiscono rispetto al 78,3% del 2011). Quasi i tre quarti delle persone senza dimora dichiarano, infine, di avere amici (74,9%), soprattutto al di fuori della cerchia dei senza dimora (63,6%) (Istat 2015: 9).
[16] Nel profilo relativo a quest’ultimo caso si ricorda che “secondo un nipote, si diceva in famiglia che potesse aver avuto qualche disturbo psichiatrico, ma l’argomento era considerato tabù”.
[17] In un altro dei profili si fa riferimento a un “tremendo choc” conseguente a un evento traumatico di cui si parlerà più avanti (26S).
[18] In alcuni casi i motivi della mancata accettazione di possibili soluzioni alloggiative sono resi espliciti: si pensi alla distanza dall’area nella quale la persona trascorre la maggior parte del proprio tempo (41C) o alla paura di essere avvelenato da parte del cittadino ungherese inseguito dalle voci e da “‘persone’ che usano droni e altri strumenti tecnologici” (25B).
[19] “In mesi recenti, sono stati contattati i genitori che vivono nel Burkina Faso e che si sono dichiarati disposti ad accettarlo a casa. Il gruppo di lavoro ha deciso di aspettare perché il miglioramento clinico sia sufficiente per il giudice per un rientro a casa adeguato e definitivo”.
[20] “La fiducia che i servizi sociali sosterranno il paziente una volta congedato dall’ospedale permette al team psichiatrico di aprire le porte e definirlo degente (senza paura di non avere altra soluzione futura). In modo simile, i servizi sociali non hanno paura di trovare soluzioni insolite e costose (ricoveri per anziani) perché confidano nel fatto che il team di salute mentale continuerà a dare tutto il supporto necessario e sente che questa è una soluzione adeguata dal punto di vista tecnico”.
[21] Si ricorda che questo profilo è l’unico nel quale è stata riportata la voce diretta dell’utente, essendo stato compilato sotto forma di intervista.
[22] Con analoga prudenza sono commentati i progressi compiuti da una donna greca di 67 anni, anche se in questo caso il fattore di rischio sembra essere rappresentato dalla sostenibilità nel tempo della soluzione abitativa individuata: “ha ottenuto i documenti che aveva ormai perso da tempo, le è stata assegnata anche una pensione minima, ha affittato un appartamento da sola che mantiene in discreto stato (senza rifiuti)”; tuttavia, “l’entrata che ha ottenuto è abbastanza limitata e se non sta attenta con la ‘gestione’ rischia di ritrovarsi di nuovo in strada. Non è compito facile per lei vista la sua instabilità nello stato di salute mentale” (16a).
[23] Nessuno “ha avuto tempo o si è ricordato di registrare se E. avesse veramente preso le pillole. Il Centro non è preparato per il trattamento individuale così ampio e personalizzato di un residente […] Quando E. venne affrontato e redarguito sul fatto di non prendere i farmaci prescritti, egli reagì come se fosse stato offeso […] Prese le sue cose e si allontanò dal Centro. Quando vide che nessuno lo fermava, cominciò a manipolare i residenti e causò una situazione tale che un residente chiamò un’ambulanza. Infine fu di nuovo trasferito al reparto psichiatrico dell’ospedale. Stiamo ancora aspettando il suo ritorno”.
[24] A questo problema generale se ne somma uno del tutto peculiare: “Il fatto che la persona non voglia separarsi dal suo cane e compagno di strada crea alcuni ostacoli. Ricoveri e centri di recupero in genere non accettano i cani”.
[25] Nei casi nei quali le persone si sono indebitate con una banca senza riuscire a rientrare, e di conseguenza sono state espulse dal circuito finanziario, il servizio sociale interviene anche per rendere possibile un nuovo rapporto bancario (3C; 38c).
[26] Nel profilo 47R, si parla esplicitamente della pressione esercitata sul team di assistenti sociali “a fare qualcosa: vari clienti dell’hotel si sono lamentati di un comportamento inappropriato (si masturbava apertamente davanti all’hotel)”. Nel profilo 20F, si legge che F. “era un grosso problema per tutto il vicinato. Beveva pesantemente ed era talmente incurante di se stesso che era stato visto spesso defecare mentre camminava”.
[27] “La polizia veniva di continuo a dirle che non poteva occupare tutto il tempo una panchina e che le avrebbero tolto qualche borsa. Lei si dimostrava molto seccata “la polizia dovrebbe prendersi cura di me non prendere le mie cose…”. Ha dovuto lasciare il posto in cui stava per la pressione della polizia e spostarsi quasi all’altro lato della strada. Ogni tanto la polizia toglie le borse, su pressioni del vicinato” (24T). In un altro caso (5E), al contrario, si parla di presenza “tollerata dal servizio di sicurezza della stazione” in ragione del fatto che la persona si presenta “tranquilla, pulita e non particolarmente aggressiva”.
[28] A proposito di quest’ultimo punto è opportuno tornare per un attimo al caso, già ricordato nel paragrafo 2.5, della volontaria coinvolta nell’accompagnamento al rientro nel Paese di origine dell’uomo rumeno (33V). Al termine del profilo che ne descrive la vicenda, si legge quanto segue: “La partecipazione dei volontari può essere estremamente rischiosa, come in questo caso, a causa di un profondo ed enorme coinvolgimento emotivo. Se non vengono protetti, i volontari possono sentire su di loro l’intera responsabilità del progetto e rifiutare i limiti dell’intervento, considerando se stessi colpevoli degli esiti negativi. Abbiamo sempre osservato che, con diversa intensità, si ha un coinvolgimento esagerato dei volontari nella gestione dei casi. All’inizio può rivelarsi utile per poter avere bene in mente il caso e tenerlo in agenda. Tuttavia, nel lungo termine se il team non sostiene queste persone, queste rischiano di avere in prima persona gravi disturbi depressivi”.
[29] Il progetto mira a creare una partnership strategica per la formazione professionale e per il training di professionisti che lavorano con i senza dimora e i rifugiati, con uno speciale focus su quelli con privazioni più gravi e affetti da malattie mentali.
[30] “Il Social Investment Package (SIP) è una serie di documenti non vincolanti, adottati dalla Commissione europea (EC) il 20 febbraio 2013 come risposta alla crisi economica, che minacciano i risultati dei target di povertà e impiego di EU2020 e i cambiamenti demografici che stanno contraendo la dimensione della popolazione in età lavorativa in Europa. Il pacchetto mira a incentivare gli Stati membri (MS) affinché mantengano gli investimenti nelle aree della politica sociale nonostante la situazione fiscale negativa attuale e questo potrebbe contribuire a risparmiare costi futuri per le spese sociali”. Vedi http://easpd.eu/en/content/social-investment-package – 5 agosto 2018 18:10.